COME FUNZIONANO IL SISTEMA DEI CONTROLLI E DELLE SANZIONI IN AMBITO SANITARIO

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1 COME FUNZIONANO IL SISTEMA DEI CONTROLLI E DELLE SANZIONI IN AMBITO SANITARIO Pagamento anticipato delle prestazioni Per prima cosa occorre ricordare che ogni utente soggetto alla compartecipazione alla spesa sanitaria (quindi non esente dal ticket) deve pagare l importo dovuto per la prestazione sanitaria prima dello svolgimento della stessa vale a dire prima di presentarsi nell ambulatorio. Le linee di indirizzo prescritte dalla Regione Toscana, infatti, prevedono che le prestazioni, salvo quelle effettuate in urgenza al pronto soccorso, devono essere pagate prima dell erogazione. Si raccomanda, quindi, il pagamento delle prestazioni al fine di evitare l attivazione delle procedure di recupero crediti. La procedura di recupero crediti consiste nell invio di una prima lettera di recupero bonario senza aggravio di costi, cui segue - in caso di ulteriore mancato pagamento - una raccomandata di intimazione al pagamento con addebito delle spese di notifica, di 5 euro per il rimborso delle spese amministrative e l addebito degli interessi legali. Se neppure questo tentativo di recupero bonario dovesse avere esito positivo, dovranno essere attivate le procedure di recupero coatto, con ulteriore aggravio di costi (iscrizione a ruolo delle somme con incarico di riscossione affidato a Equitalia). Controlli sulle dichiarazioni delle condizioni economiche degli utenti L utente deve porre particolare attenzione a quanto dichiara in merito al proprio e alla propria condizione (disoccupazione, iscrizione al Centro per l Impiego, possesso di pensione minima o di pensione sociale), nonché deve fare attenzione a quanto viene scritto dal medico prescrittore sulla ricetta medica. Se la situazione dell utente cambia nel tempo rispetto a quanto scritto nell attestato di esenzione posseduto, è responsabilità dell utente stesso non utilizzarlo al momento della fruizione della prestazione sanitaria. Uno specifico percorso di controllo strutturato viene attivato, infatti, sulle dichiarazioni rilasciate dagli utenti in relazione alle proprie condizioni economiche al fine di usufruire delle prestazioni sanitarie in regime di esenzione. Ogni Azienda sanitaria, con le nuove linee di indirizzo regionali, è tenuta a svolgere un controllo delle autocertificazioni non inferiore al 15% delle stesse per quanto riguarda le esenzioni per età e o condizione economica; non inferiore al 30% delle stesse per quanto riguarda le fasce economiche di appartenenza dichiarate per il ticket aggiuntivo regionale sulle prestazioni specialistiche; massivo (100%) vale a dire il totale su tutte le dichiarazioni rese - per quanto riguarda il ticket per l assistenza farmaceutica e il contributo di digitalizzazione. Il sistema utilizzato per svolgere i controlli è sempre più informatizzato e si basa sull utilizzo e sull incrocio delle informazioni contenute in diverse banche dati. Il Comando Regionale della Guardia di Finanzia, con cui la Regione Toscana ha stipulato un accordo, affianca le Aziende sanitarie nelle funzioni di controllo.

2 Nel nostro territorio i Comandi della Guardia di Finanza di Empoli, di Castelfiorentino e di San Miniato hanno già svolto diverse decine di accertamenti e proseguiranno fino a completarne alcune centinaia. Tali controlli integrano quelli previsti in capo alle Aziende sanitarie. Dai primi accertamenti effettuati è risultato un significativo tasso di discordanza tra quanto dichiarato dall utente e quanto realmente accertato dalla GdF. In tali casi si è in presenza di una falsa, seppure resa in buona fede, e l azienda sanitaria sarà tenuta ad avviare le procedure di contestazione dell illecito, chiedendo il pagamento di tutti i ticket non pagati nell anno o negli anni soggetti all accertamento, oltre ad irrogare una sanzione pari all importo del ticket non pagato, cui si sommano 5 euro di spese amministrative e il recupero delle spese di notifica (minimo 7,20 euro per la notifica di atti giudiziari/amministrativi). Facciamo un esempio: nel caso di prestazioni usufruite in regime di esenzione per falsa non pagando il ticket per un importo pari a 100 euro, la richiesta di pagamento conseguente al controllo sarà di 212,20 euro ovvero 100 euro per il ticket, 100 euro per la sanzione, 7,20 euro per il recupero delle spese di notifica e 5 euro per il recupero delle spese amministrative. Controlli sulle mancate disdette delle prenotazioni Ogni utente impossibilitato a rispettare l appuntamento prenotato per usufruire di una prestazione specialistica deve ricordarsi di disdire la prenotazione almeno 48 ore prima della data fissata, altrimenti, anche se in possesso di esenzione, dovrà ugualmente pagare il valore del ticket previsto per la prestazione non disdetta. Possono essere vari i motivi per cui un utente non può presentarsi ad un appuntamento da lui stesso prenotato magari settimane o mesi prima. In tali casi, ai sensi delle disposizioni nazionali e regionali vigenti, l utente è tenuto a disdire la prenotazione con almeno 48 ore di anticipo. Farlo significa rendere nuovamente disponibile quella prestazione per altri utenti. Non farlo significa sprecare una prestazione sanitaria e causare il consumo di costi fissi per il sistema senza produrre un beneficio per la collettività. Non disdire la prenotazione comporta, quindi, il pagamento del valore del ticket previsto per la prestazione non disdetta anche se il soggetto è esente. Nel caso in cui l utente non provveda direttamente al pagamento del malum, anche in questo caso devono essere attivate le procedure di recupero crediti che, dopo una prima lettera di recupero bonario senza aggravio di costi, prevede l invio di una raccomandata di intimazione al pagamento con addebito delle spese di notifica, di 5 euro di recupero spese amministrative. Se neppure questo tentativo di recupero bonario dovesse avere esito positivo dovranno essere attivate le procedure di recupero coatto, con ulteriore aggravio di costi (iscrizione a ruolo delle somme con incarico di riscossione affidato a Equitalia). Controlli sul mancato ritiro dei referti L utente che non ha ritirato i propri referti sugli esami diagnostici effettuati è tenuto a rifondere l intero valore della/e tariffa/e prevista/e per la/e prestazione/i fruite. Se ha già pagato il ticket verrà richiesta la differenza tra il ticket pagato e l intero costo degli esami.

3 I controlli dell Asl, infatti, si attivano anche sui mancati ritiri dei referti. Non ritirare il referto vuol dire aver erogato inutilmente una prestazione. L esito dell esame diagnostico rimane inutilizzato. Per questo, trascorsi 30 giorni senza che il referto sia stato ritirato, l utente deve rimborsare il costo dell esame. Se si sceglie di ritirare i referti con la modalità on-line aziendale oppure tramite il sistema regionale della tessera sanitaria (dopo averla regolarmente attivata) non si corre mai il rischio di essere sanzionati per mancato ritiro referti. SCHEDA TECNICA Al fine di porre l utente nella condizione di rendere una consapevole è utile ricordare, sinteticamente, le condizioni che danno diritto alle varie tipologie di esenzione. Codice nazionale di esenzione E01 E02 E03 E04 Categorie di esenti cittadini di età inferiore ai 6 anni e di età superiore ai 65 anni purché appartenenti ad un nucleo familiare con complessivo non superiore a ,98 euro annui [1] disoccupati e i familiari a carico purché il complessivo del relativo nucleo familiare1 sia inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a ,05 euro in presenza del coniuge e di ulteriori 516,46 euro per ciascun figlio a carico. La condizione di disoccupazione deve essere riferita al momento in cui si usufruisce della prestazione mentre il di riferimento è quello dell anno precedente. Il termine disoccupato è riferito esclusivamente al cittadino che abbia cessato per qualunque motivo (licenziamento, dimissioni, cessazione di un rapporto a tempo determinato) un'attività di lavoro dipendente e sia iscritto all elenco anagrafico dei lavoratori (D.Lgs. n. 181/2000) in attesa di nuova occupazione titolari di assegno (ex pensione) sociale e i familiari a carico titolari di pensione minima di età superiore ai 60 anni ed i familiari a carico

4 Codice regionale di esenzione E90 E91 E92 purché il complessivo del relativo nucleo familiare1 sia inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a ,05 euro in presenza del coniuge e di ulteriori 516,46 euro per ciascun figlio a carico Categorie di esenti Disoccupati e loro familiari a carico che hanno perso il lavoro dal 1 gennaio 2009, purché siano in possesso della di immediata disponibilità presentata al Centro per l Impiego e siano in attesa di nuova occupazione al momento dell erogazione della prestazione (non rileva il ) Lavoratori collocati in Cassa Integrazione e loro familiari a carico, purché percepiscano una retribuzione comprensiva dell integrazione salariale pari ai massimali mensili previsti dalla legge 427 del 1980 Lavoratori in mobilità e loro familiari a carico, purché siano iscritti nelle liste di mobilità e siano in possesso della di immediata disponibilità presentata al Centro per l Impiego Non rileva il Non rileva il Il complessivo del nucleo familiare è riferito all'anno precedente. Nel caso in cui si verifichino modifiche nella composizione del nucleo familiare che comportino un cambiamento importante della situazione economica dell utente, si fa riferimento alla composizione del nucleo alla data della esecuzione della prestazione. Esso è dato dalla somma dei redditi dei singoli membri del nucleo (come risultante dal rigo RN1 del modello Unico persone fisiche). Per nucleo familiare deve intendersi quello rilevante a fini fiscali (e non anagrafici), costituito dall'interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari a carico. Per familiari a carico si intendono i familiari non fiscalmente indipendenti, vale a dire i familiari per i quali l'interessato gode di detrazioni fiscali (in quanto titolari di un inferiore a 2.840,51 euro). Inoltre, occorre precisare che la Regione Toscana ha introdotto un ulteriore modalità di compartecipazione alla spesa sanitaria disponendo il pagamento del ticket aggiuntivo (in diverse misure in base a differenti tipologie di prestazioni) sia sulla Specialistica che sulla Farmaceutica, in base all appartenenza ad una delle fasce economiche con le codifiche a lato delle stesse indicate, oltre che il pagamento del contributo sulla digitalizzazione. Codice Fasce di appartenenza ai fini del ticket aggiuntivo sulla specialistica e del ticket per l assistenza farmaceutica

5 Se l utente ritiene di utilizzare il È importante avere presente che si tratta del del nucleo familiare e non del singolo dichiarante Per la classe di familiare inferiore a ERA ,98 ERB ERC Per la classe di familiare fra ,99 ed ,00 Per la classe di familiare fra ,01 ed ,00 Se l utente ritiene di utilizzare l attestazione dell indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) del nucleo familiare In questo caso il nucleo familiare è individuato secondo le regole definite per l ISEE Per la classe di familiare equivalente ISEE inferiore ISEE EIA a ,98 EIB EIC Per la classe di familiare equivalente ISEE fra ,99 ed ,00 Per la classe di familiare equivalente ISEE fra ,01 ed ,00 ISEE ISEE