CITTÀ DI MARIANO COMENSE

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1 Spett.le COMUNE DI MARIANO C.SE Settore Istruzione ed Asilo Nido DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE - ANNO DEL/LA BAMBINO/A SESSO NATO/A A IL (Luogo di Nascita) (Data di Nascita) RESIDENTE A IN VIA (Comune di residenza) (Indirizzo) IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL (Luogo di Nascita) (Data di Nascita) RESIDENTE A CAP. IN VIA (Comune di Residenza) (Indirizzo) IN QUALITA DI (Indicare grado di parentela o di relazione) C H I E D E CHE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A SIA AMMESSO/A A FREQUENTARE L ASILO NIDO COMUNALE PER L ANNO NIDO (Barrare la voce che interessa): A TEMPO PIENO (Dalle ore 7.30 alle 16.30) A PART-TIME MATTINO (Dalle ore 7.30 alle 13.15) A PART-TIME POMERIGGIO (Dalle ore alle 18.00) E AD USUFRUIRE DEL SERVIZIO POST-NIDO (Dalle ore alle 18.00) A TAL FINE IL/LA SOTTOSCRITTO/A CONSAPEVOLE CHE: ai sensi degli artt. 48 e 76 del DPR n. 445 del , le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia. ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del , qualora da controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera. ai sensi dell art. 38 del DPR n. 445 del , la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

2 DICHIARA QUANTO SEGUE (Ai sensi degli artt DPR n. 445): A, in Via è residente una famiglia anagrafica (Comune o città di residenza) (Indirizzo) composta da n. componenti: INTESTATARIO SCHEDA ANAGRAFICA (Stato di famiglia) Cognome e nome nato/a a il CONIUGE/CONVIVENTE Cognome e nome nato/a a il Grado di parentela Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Professione I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO (Barrare la voce che interessa) In caso di risposta negativa specificare la situazione Altre notizie utili sul nucleo familiare: I Il/la bambino/a soffre di allergie e/o intolleranze di carattere alimentare? Se si specificare, il Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

3 Il sottoscritto DICHIARA QUANTO SEGUE (ai sensi degli artt DPR n. 445) Cognome e nome Cod. Fisc. Nato a il Titolo di Studio Condizione professionale Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Studente Titolare di Collaborazione Coordinata e Continuativa Disoccupato Pensionato Dipendente precario o stagionale Altro Qualifica professionale (operaio, impiegato, quadro, funzionario, dirigente, ecc) Ente/Ditta Sede di lavoro (Denominazione) (Città o Comune e Indirizzo) Tel. Fax: Tipo di rapporto: TEMPO PIENO TEMPO PART-TIME ORIZZONTALE TEMPO PART-TIME VERTICALE Orario di lavoro o di attività giornaliera: dalle ore alle ore nei giorni di dalle ore alle ore nei giorni di, il Se lavoratore dipendente, a cura del datore di lavoro: Si attesta quanto sopra. (Luogo e data) (Timbro e Firma del datore di lavoro) Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

4 La sottoscritta DICHIARA QUANTO SEGUE (Ai sensi degli artt DPR n. 445) Cognome e nome Cod. Fisc. Nata a il Titolo di Studio Condizione professionale Lavoratrice dipendente Lavoratrice autonoma Studentessa Titolare di Collaborazione Coordinata e Continuativa Disoccupata Pensionata Dipendente precaria o stagionale Altro Qualifica professionale (operaia, impiegata, quadro, funzionario, dirigente, ecc) Ente/Ditta Sede di lavoro (Denominazione) (Città o Comune e Indirizzo) Tel. Fax: Tipo di rapporto: TEMPO PIENO TEMPO PART-TIME ORIZZONTALE TEMPO PART-TIME VERTICALE Orario di lavoro o di attività giornaliera: dalle ore alle ore nei giorni di dalle ore alle ore nei giorni di, il Se lavoratrice dipendente, a cura del datore di lavoro: Si attesta quanto sopra. (Luogo e data) (Timbro e Firma del datore di lavoro) Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

5 Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) AI FINI DELLA GRADUATORIA DICHIARA QUANTO SEGUE (Ai sensi degli artt DPR n. 445) (Barrare e completare solo le voci che interessano) (Riservato all Ufficio) A) IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A E PORTATORE DI HANDICAP? ( Allegare certificazione sanitaria rilasciata dal servizio pubblico o privato convenzionato e accreditato) B) IL NUCLEO FAMILIARE PRESENTA SITUAZIONE DI INFERMITA FI- SICA O PSICHICA DI UNO O DI ENTRAMBI I GENITORI? ( Allegare certificazione sanitaria rilasciata dal servizio pubblico o privato convenzionato e accreditato) C) IL NUCLEO FAMILIARE E COMPOSTO DA UN SOLO GENITORE PER DECESSO CARCERAZIONE EMIGRAZIONE SEPARAZIONE LEGALE DIVORZIO MANCATO RICONOSCIMENTO DEL/LA FIGLIO/A MADRE NUBILE PADRE CELIBE D) IL NUCLEO FAMILIARE PRESENTA UNA SITUAZIONE SEGNALATA O IN CARICO AL SERVIZIO SOCIALE COMUNALE? ( Allegare Relazione dell Assistente Sociale di riferimento rilasciata dal Servizio Sociale Comunale ) E) NEL NUCLEO FAMILIARE ENTRAMBI I GENITORI O IL SOLO GENITO- RE PRESENTE SVOLGONO/E ATTIVITA LAVORATIVA A TEMPO PIENO? F) NEL NUCLEO FAMILIARE UN GENITORE O IL SOLO GENITORE PRE- SENTE SVOLGE ATTIVITA LAVORATIVA A TEMPO PART-TIME? SI NO Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

6 (Riservato all Ufficio) G) NEL NUCLEO FAMILIARE SONO PRESENTI MINORI DISABILI/ADUL- TI DA ACCUDIRE IN QUANTO NON AUTO-SUFFICIENTI? ( Allegare certificazione sanitaria rilasciata dal servizio pubblico o privato convenzionato e accreditato) H) NEL NUCLEO FAMILIARE UN GENITORE E DISOCCUPATO ED ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO? (Allegare certificazione rilasciata dal Centro per l Impiego territoriale di riferimento) I) NEL NUCLEO FAMILIARE SOLO UN GENITORE SVOLGE ATTIVITA' LAVORATIVA? J) NEL NUCLEO FAMILIARE UN ALTRO FIGLIO FREQUENTA GIA IL SERVIZIO DI ASILO NIDO? K) NEL NUCLEO FAMILIARE OLTRE AL BAMBINO/A DA ISCRIVERE AL SERVIZIO SONO PRESENTI ALTRI FRATELLI O SORELLE? SI NO Indicare il Numero: Altro L) IL/LA BAMBINO/A PER CUI SI CONFERMA L ISCRIZIONE E GIA ISCRITTO NELLE LISTE DI ATTESA PRECEDENTI E IL NUCLEO RIENTRA NELLA CONDIZIONE DI CUI AL PUNTO (E)?, il Riservato all Ufficio SITUAZIONE SOCIALE DEL NUCLEO Mariano Comense, (Data) PUNTEGGIO (Firma dell Addetto per l Ufficio) Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

7 Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) IN QUANTO RESIDENTE IN MARIANO COMENSE SIA AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA GRADUATORIA SIA PER L ACCESSO AL SERVIZIO CON TARIFFA AGEVOLATA, DICHIARA QUANTO SEGUE (Ai sensi degli artt DPR n. 445): A) IL NUCLEO FAMILIARE E COSTITUITO DA N. COMPONENTI. B) IL NUCLEO FAMILIARE PRESENTA UNA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (ISEE) RIFERITA ALL ANNO PARI A EURO COME DALL ATTESTA-ZIONE ISEE ALLEGATA. (Allegare Attestazione ISEE in corso di validità) C) LA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE DEL NUCLEO APPARTIENE ALLA FASCIA: (Barrare la fascia di appartenenza indicandola con una croce) FASCIA ISEE DA EURO A EURO % A CARICO DELLA FAMIGLIA 1 0, ,00 15% , ,00 31% , ,00 51% , ,00 71% , ,00 81% , ,00 91% ,01 100% D) LA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE DEL NUCLEO NON APPARTIENE AD ALCUNA FASCIA OVVERO E SUPERIORE A EURO ,01 PER L ANNO 2013 (Indicare con una croce) E) PERTANTO, IL DICHIARANTE SI IMPEGNA A VERSARE LA QUOTA MASSIMA (Indicare con una croce) F) SOGGETTO PAGANTE (se diverso dal dichiarante): SIG./SIG.RA GRADO DI PARENTELA CON IL MINORE COD. FISC., il (Luogo) (Data) (Firma del Soggetto Pagante), il AI SENSI DELL ART. 7, COMMA 3 DEL REGOLAMENTO COMUNALE DELL ASILO NIDO LA TARIFFA DI FREQUENZA VERRA CALCOLATA IN BASE AL MODELLO ISEE RIFERITO AI REDDITI PERCEPITI NELL ANNO 2013 CHE DOVRA ESSERE CONSEGNATO ALL UFFICIO ISTRUZIONE ENTRO IL 30 SETTEMBRE IN CASO CONTRARIO LA TARIFFA COINCIDERA CON LA TARIFFA MASSIMA FISSATA DALLA GIUNTA COMUNALE. Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

8 Il sottoscritto nato a il Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) Residente a Cap. in Via/P.zza (Comune di Residenza) (Indirizzo) IN QUANTO NON RESIDENTE IN MARIANO COMENSE, AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DELLA TARIFFA PER L ACCESSO AL SERVIZIO, DICHIARA QUANTO SEGUE: (Ai sensi degli artt DPR n. 445) (Barrare la situazione che interessa) CHE LUI/LEI STESSO/A O IL COMIUGE/CONVIVENTE PRESTA ATTIVITA LAVORATIVA SUL TERRITORIO DI MARIANO COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE LA TARIFFA MASSIMA DEL SERVIZIO RICHIESTO AUMENTATA DEL 10%. CHE IL PROPRIO COMUNE DI RESIDENZA,, E CONVENZIONATO CON IL COMUNE DI MARIANO COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE PER IL SERVIZIO RICHIESTO LA TARIFFA DEFINITA NELLA CONVENZIONE TRA ENTI LOCALI. CHE IL PROPRIO COMUNE DI RESIDENZA NON E CONVENZIONATO CON IL COMUNE DI MARIANO COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE LA TARIFFA MASSIMA DEL SERVIZIO RICHIESTO AUMENTATA DEL 30%. (Riservato all Ufficio), il Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

9 Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) SIA AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA GRADUATORIA SIA PER L ACCESSO AL SERVIZIO CON TARIFFA AGEVOLATA O PER L ATTRIBUZIONE DELLA TARIFFA, SE NON RESIDENTE Ai sensi degli artt DPR n. 445 ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: (Barrare le voci che interessano) Modello A : Situazione occupazionale del Padre. Modello B : Situazione occupazionale della Madre. Modello C : Situazione sociale del nucleo familiare. Modello D : Situazione economica del nucleo familiare. Modello E : Nucleo familiare non-residente: tariffa di accesso al servizio. Attestazione ISEE in corso di validità. Certificazione invalidità: (Specificare tipo di documentazione e Ente di rilascio) Relazione Assistente Sociale: Altro:, il Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax

10 RECAPITI TELEFONICI Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Riservato all Ufficio Domanda n. Prot. n. del Anno Scolastico PUNTEGGIO SITUAZIONE SOCIALE DEL NUCLEO SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO TOTALE PUNTEGGIO PUNTEGGIO PUNTEGGIO POSIZIONE IN GRADUATORIA ANNO SC. / N. Mariano Comense, (Firma dell Addetto per l Ufficio) INFORMATIVA PRIVACY ai sensi del D. L.gs 196/2003 In ottemperanza a quanto stabilito dal D. Lgs. n. 196/2003, sulla tutela dei dati personali, desideriamo informarla che i dati riportati nella presente istanza sono in parte dati personali e in parte dati sensibili. Questi dati sono acquisiti da questa Amministrazione Comunale in virtù delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari in materia di asili nido. Il loro trattamento verrà effettuato solo ed esclusivamente nel rispetto di quanto previsto dalla normativa citata e sarà improntato ai principi di liceità, trasparenza e correttezza. Si avverte inoltre, che i dati raccolti nel presente documento saranno trattati da parte del Comune di Mariano C.se per il perseguimento dei propri fini istituzionali anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i presenti dati vengono conferiti. Dichiaro di aver ricevuto le informazioni previste dal D. Lgs n.196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, in relazione al trattamento che il Comune di Mariano C.se potrà effettuare in ordine ai dati, compresi eventualmente quelli sensibili, da me forniti nella presente domanda. Mariano Comense, (Firma del Dichiarante) Settore Istruzione e Asilo Nido - Telefono /98 Fax