DOMANDA ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE

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1 F. Nido/ Domanda DOMANDA ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE Il sottoscritto ( Padre ) Nato/a il... a. Codice Fiscale:... Residente a MODIGLIANA Via... Tel... / Cell.... E La sottoscritta ( Madre )..... Nato/a il... a. Residente a MODIGLIANA Via... Tel... / Cell.... CHIEDONO L ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO Per il figlio/a Nato a il.. TIPOLOGIA DI SERVIZIO RICHIESTA: 0 = Tempo Pieno 0 = Part time

2 I sottoscritti consapevoli delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 455 dichiara quanto segue: CRITERI DI PRECEDENZA NELLE GRADUATORIE DI AMMISSIONE Bambino/a = Disabile In Affido Grave disagio socio familiare (accertato e certificato) DATI RELATIVI AL NUCLEO FAMILIARE (Leggere attentamente i criteri di selezione) A) NUCLEO FAMILIARE INCOMPLETO O IN GRAVI DIFFICOLTA NEI SUOI COMPITI DI ASSISTENZA ED EDUCAZIONE. 1. Assenza della figura paterna/materna per: decesso, non riconoscimento, carcerazione 2. Assenza della figura paterna/materna per: divorzio, separazione legale (da documentare) 3. Assenza della figura paterna/materna per: separazione di fatto (da documentare) 4. Invalidità del padre, madre e/o fratello/sorella del minore: 33% - 45% = 45% - 67% = 68% - 99% = 100% =

3 B) ALTRI FIGLI (Indicare il numero dei figli escluso il bambino per cui si fa domanda) 1. Fratelli iscritti all Asilo Nido 2. Fratelli in età da Asilo Nido ma non iscritti 3. Fratelli dai 3 ai 6 anni 4. Fratelli dai 6 agli 11 anni 5. Fratelli dai 11 agli 16 anni 6. Nuova gravidanza ( da documentare ) DATI RELATIVI ALLA SITUAZIONE LAVORATIVA C) LAVORO DEL PADRE. Cognome e Nome:.. Nato a il. LAVORATORE DIPENDENTE LAVORATORE AUTONOMO Occupato presso la Ditta/Scuola/Ente. Sede di lavoro v... città: Lavoratori occasionali o stagionali almeno n. 4 mesi N ore lavorative settimanali per i lavoratori dipendenti come da contratto ( escluso straordinari ).. N giorni lavorativi settimanali.. ORARIO LAVORATIVO: Mattina dalle alle.. Pomeriggio dalle alle.. Turni:....

4 INSEGNANTE STATALE A tempo pieno SI A tempo parziale SI ( quante ore. ) 1. Assenza continuativa dalla famiglia per motivi di lavoro nel corso dell anno solare per periodi complessivamente pari ad almeno 4 mesi 2. Assenze dalla famiglia per n. 5 giorni durante la settimana 3. Lavoratore con pendolarità infrasettimanale oltre i 30 Km STUDENTE (Punteggio non cumulabile a quello del lavoro ) D) LAVORO DELLA MADRE. Cognome e Nome:.. Nato a il. LAVORATORE DIPENDENTE LAVORATORE AUTONOMO Occupato presso la Ditta/Scuola/Ente. Sede di lavoro v... città: Lavoratori occasionali o stagionali almeno n. 4 mesi N ore lavorative settimanali per i lavoratori dipendenti come da contratto ( escluso straordinari ).. N giorni lavorativi settimanali.. ORARIO LAVORATIVO: Mattina dalle alle.. Pomeriggio dalle alle.. Turni:....

5 INSEGNANTE STATALE A tempo pieno SI A tempo parziale SI ( quante ore. ) 1. Assenza continuativa dalla famiglia per motivi di lavoro nel corso dell anno solare per periodi complessivamente pari ad almeno 4 mesi 2. Assenze dalla famiglia per n. 5 giorni durante la settimana 3. Lavoratore con pendolarità infrasettimanale oltre i 30 Km STUDENTE (Punteggio non cumulabile a quello del lavoro ) SITUAZIONE ECONOMICA (Indicatore ISEE) per Nucleo Anagrafico Presentazione Modello ISEE Redditi Anno:. SI NO Si invita la S. V. a porre la massima attenzione nella compilazione della domanda e si precisa che per i campi non compilati non verrà assegnato alcun punteggio. Dichiarazione aggiuntive utili alla valutazione della domanda:

6 SOGGETTI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE NEL QUALE E COMPRESO IL/LA BAMBINO/A PERIL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA D ISCRIZIONE: COGNOME E NOME Data nascita Titolo di Studio Professione I sottoscritti consapevoli delle responsabilità penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, per chi rilascia dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso, dichiarano, inoltre: - di essere a conoscenza che l Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del DPR 445/2000): - di essere consapevoli che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, sarà decaduto dai benefici al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR 445/2000). I sottoscritti informati che, ai sensi dell art. 10 della legge 675/1996 i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di tutela della riservatezza delle persone, esprimono il consenso al trattamento dei propri dati personali.

7 CRITERI DA UTILIZZARE IN CASO DI PARITA DI PUNTEGGIO (IN ORDINE PROGRESSIVO) 1 = Punto D Altri figli. 2 = Punto B Tempi e luoghi di lavoro del padre e della madre. 3 = Assenza/indisponibilità dei nonni e delle nonne. Si intendono non disponibili i nonni/nonne nel caso in cui siano: - deceduti - di età superiore ai 70 anni - residenti fuori comune - impegnati in attività lavorativa - impediti per motivi di salute (presentare certificazione medica) 4 = Punto E Indicatore ISEE 5 = Età del bambini precedenza ai più grandi. Si allegano i seguenti documenti: 1). 2). 3). 4). Modigliana,.. Firma (Padre): Firma (Madre):