DICHIARA QUANTO SEGUE:

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Gianluigi Raimondi
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1 DOMANDA di ISCRIZIONE al NIDO DELL INFANZIA fornito dal SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA del COMUNE di BARICELLA Il/La sottoscritto/a In relazione alla presente domanda di iscrizione ai nido d infanzia comunali del/la proprio/a figlio/a, avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 e dell art. 3 del T.U. sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dei benefici all art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità, DICHIARA QUANTO SEGUE: 1) I PROPRI DATI ANAGRAFICI E FISCALI Nato/a a Pr. il Codice Fiscale Residente a cellulare madre di essere residente a cellulare padre oppure Tel.Casa e di essere in procinto di acquisire la residenza presso il Comune di Baricella Via entro il termine massimo del 1 settembre p.v.. 2) I DATI ANAGRAFICI DEL BAMBI/A Cognome e Nome Nato/a a Pr. il Codice Fiscale Residente a Sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie Si No 3) COMPOZIONE DELLA PROPRIA FAMIGLIA CONVIVENTE (ai sensi dell art. 4 comma 1 del D.P.R. 30/05/99 n. 223): cognome nome luogo e data di nascita parentela

2 CHIEDE per l anno scolastico l iscrizione del/la proprio/a figlio/a al Nido d Infanzia Tempo Pieno di Baricella (orario ) che in relazione al Servizio di Asilo Nido Tempo Pieno chiede inoltre il seguente orario prolungato dalle ore alle ore 17.30, in quanto impossibilitati, entrambi i genitori, a ritirare il/la bambino/a entro le ore 16.30, in conseguenza degli orari di lavoro: a tal proposito DICHIARA ALTRE che la condizione del nucleo familiare è la seguente: PRECEDENZE: Bambino diversamente abile (allegare certificazione) Caso sociale segnalato dai servizi sociali o dall Azienda USL Presenza nel nucleo familiare di fratelli o genitori con handicap con invalidità del 75% o superiore (allegare certificazione) N.B. Laddove le certificazioni relative ai soggetti minori non riportino la percentuale di invalidità le stesse non daranno luogo a precedenza ma verrà assegnato il punteggio per "ogni altro familiare convivente non autosufficiente Domande di trasferimento da un nido all altro o per cambi di residenza Provenienza PUNTEGGIO PER I GENITORI LAVORATORI DIPENDENTI: Indicare di seguito la ditta e la relativa sede di lavoro per ogni genitore: PADRE: Ditta:, con sede a Tel. Mansione: MADRE: Ditta:, con sede a Tel. Mansione: ORARIO DI LAVORO da 36 ore e oltre punti 14 padre madre da 30 a 35 ore punti 12 padre madre da 15 a 29 ore punti 10 padre madre meno di 15 ore punti 8 padre madre

3 ALTRE MODALITÀ (PUNTEGGI N SOMMABILI A PUNTEGGI DERIVATI DALL ORARIO DI LAVORO: Padre Genitori lavoratori autonomi su progetto Co.Co.Co punti 10 MADRE Numero visura camerale ovvero iscrizione all Albo/Collegio dei di n. PADRE Numero visura camerale ovvero iscrizione all Albo/Collegio dei di n. Madre Genitori lavoratori a domicilio punti 5 PADRE: Datore di lavoro:, MADRE: Datore di lavoro:, Lavoratori saltuari (impiegati per almeno 4 mesi all anno) punti 4 PADRE: Datore di lavoro:, MADRE: Datore di lavoro:, Genitori studenti/borsisti/praticanti/tirocinanti punti 3 PADRE: Ente :, MADRE: Ente :, Genitori in attesa di occupazione (documentazione da presentare all atto dell iscrizione che accerti lo stato di disoccupazione di almeno 6 mesi con iscrizione al CIP) punti 2 Lavoro del padre e/o della madre che preveda turni di lavoro in rotazione sulle 24 ore punti 5 Pendolarità dei lavoratori dipendenti quando la distanza (intesa come percorso più breve possibile da effettuarsi con un mezzo proprio di locomozione) tra il Comune di residenza e la sede di lavoro è di oltre 50 Km. punti 2 Per ogni altro figlio minorenne non scolarizzato n. punti 3 Per ogni altro familiare convivente non autosufficiente n. (allegare certificato della commissione medica) punti 3 Presenza di un solo genitore (nei casi di vedovo-separato-divorziato con ex coniuge che risiede in altro comune) punti 4

4 Alunno già inserito nella precedente graduatoria e in lista di attesa (bambini presenti nella graduatoria dell anno precedente a cui non è stato offerto l ambientamento in corso d anno) punti 10 Coloro che non hanno nonni (tutti) residenti nel comune o comuni distanti oltre i 25 Km punti 1 Residenza nonni paterni (comune e via) Residenza nonni materni (comune e via) Residenza nel villaggio Buldini del Comune di Minerbio punti 5 Non residenti nel comune o nelle zone limitrofe che lavorano nel comune dove presentano la domanda di iscrizione punti 2 Annotazioni: Dichiara inoltre di: Allegare DSU (Dichiarazione Sostitutiva Unica) ai fini ISEE presentata ai sensi del DPCM 159/2013 al fine della fruizione di una retta personalizzata agevolata; Non allegare DSU (Dichiarazione Sostitutiva Unica) ai fini ISEE, accettando il pagamento della retta fissa di fruizione del Servizio Nido d Infanzia. Data Firma N. B. La domanda inoltrata a mezzo servizio postale o non presentata direttamente dal richiedente, dovrà essere corredata da una fotocopia in carta semplice di un documento di identità del richiedente in corso di validità. IL FUNZIONARIO INCARICATO Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l amministrazione può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ). Data Firma

5 SETTORE III SERVIZI ALLA PERSONA RICEVUTA DI CONSEGNA Si attesta che il/la sig/sig.ra in data ha presentato domanda di iscrizione al Nido d Infanzia del Comune di Baricella: per sé stesso per conto di Il Funzionario incaricato del ricevimento COMUNE DI BARICELLA - SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA Sede: Palazzo della Socialità Gianfranco Pelotti - Via Pedora, BARICELLA (BO) Tel. 051/ / / Fax 051/ P.IVA

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