Io sottoscritto/a... nato/a a... il... residente a. via/piazza. n..... via/piazza... n..

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1 ALL ISTITUZIONE ISTRUZIONE E INFANZIA COMUNE DI RAVENNA SERVIZIO NIDI E SCUOLE DELL INFANZIA Fax n Io sottoscritto/a.... nato/a a.... il.... codice fiscale: ffffffffffffffff residente a. via/piazza. n.... domicilio/dimora temporanea: (indicarlo soltanto se è diverso dalla residenza):... via/piazza... n.. (Per non residenti: indicare se uno dei genitori del bambino/a ha presentato richiesta di residenza nel Comune di Ravenna entro il giorno antecedente l apertura del bando 21 maggio 2009) cognome e nome:. data della richiesta. telefono casa.... cell. Madre.... cell. padre. altri recapiti telefonici in qualità di genitore oppure di chi ne fa le veci CHIEDO L ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER NIDI E MICRO-NIDI PRIVATI PER L ANNO SCOLASTICO 2009/2010 per il/la bambino/a:.... maschio femmina nato/a a (Comune/Stato estero): il codice fiscale: ffffffffffffffff (indicare la residenza solo se diversa da quella del genitore dichiarante) residente a. via/piazza. n.. cittadinanza del bambino/a: italiana altra (indicare quale).. sottoposto alle vaccinazioni d obbligo SI NO 1

2 SEDI RICHIESTE: Può essere presentata domanda per tutte le sedi sottoelencate, senza limiti di numero. Indicare l ordine di preferenza (1, 2, 3 ) di ciascun nido scelto nella corrispondente casella di sinistra: Domus Bimbi Presso Ospedale privato Domus Nova Via Pavirani n Ravenna Retta tempo pieno 600,00, retta part-time 550,00 Accoglie bambini dai 12 ai 36 mesi La Mongolfiera Via S. Valitutti n. 84 Ravenna Retta tempo pieno 555,40; retta part-time 513,80 Micro-nido Parini Via Fiume Montone Abb. To n /B - Ravenna Retta tempo pieno 550,00; retta part-time 490,00 Micro-nido S.Giuseppe Cottolengo I Cuccoli (in costruzione)* Via Zignani n. 69 Castiglione di Ravenna (Ra) Via Antica Milizia Ravenna Retta tempo pieno 420,00 Accoglie bambini dai 12 ai 24 mesi Retta tempo pieno 797,00; retta part-time 682,00 * i posti verranno assegnati solo a condizione che la struttura sia autorizzata al funzionamento. A tale scopo dichiaro: 1) di essere residente nel Comune di Ravenna; 2) di essere in possesso di una attestazione del valore ISEE inferiore o pari ad euro ,00. A questo proposito dichiaro (barrare una sola opzione): di avere già presentato all Istituzione Istruzione e Infanzia l attestazione ISEE; tale attestazione è l ultima presente nel sistema informativo dell INPS ed è valida alla data odierna; di non aver presentato all Istituzione Istruzione e Infanzia l attestazione ISEE. Allego pertanto alla presente l ultima attestazione ISEE presente nel sistema informativo dell INPS e valida alla data odierna; 3) che entrambi i genitori lavorano (o il solo genitore nel caso di famiglia monogenitoriale): Situazione lavorativa della MADRE: (è obbligatorio compilare i campi sottostanti) Denominazione della Azienda/Ente presso cui lavora Codice Fiscale (o Partita IVA) dell Azienda Via/piazza n. Località..... telefono dipendente a tempo indeterminato dipendente a tempo determinato con scadenza contratto il.. lavoratore a progetto, precario iscritto alla gestione separata INPS con scadenza contratto il.. lavoratore autonomo/libero professionista p.iva n. iscrizione CCIAA di... dipendente in cassa integrazione guadagni fino al.. 2

3 Titolo di studio conseguito: laurea diploma universitario (scuola diretta a fini speciali o parauniversitaria, laurea breve) diploma di scuola secondaria superiore diploma di qualifica professionale (corso di studio di due/tre anni) licenza di scuola media inferiore licenza di scuola elementare nessun titolo di studio Situazione lavorativa del PADRE: (è obbligatorio compilare i campi sottostanti) Denominazione della Azienda/Ente presso cui lavora Codice Fiscale (o Partita IVA) dell Azienda Via/piazza n... Località.... telefono. dipendente a tempo indeterminato dipendente a tempo determinato con scadenza contratto il. lavoratore a progetto, precario iscritto alla gestione separata INPS con scadenza contratto il. lavoratore autonomo/libero professionista p.iva n. iscrizione CCIAA di..... dipendente in cassa integrazione guadagni fino al.... Titolo di studio conseguito: laurea diploma universitario (scuola diretta a fini speciali o parauniversitaria, laurea breve) diploma di scuola secondaria superiore diploma di qualifica professionale (corso di studio di due/tre anni) licenza di scuola media inferiore licenza di scuola elementare nessun titolo di studio 4) di trovarmi nella seguente condizione: famiglia monogenitoriale: Si considera famiglia monogenitoriale quella composta da un unico genitore: (Contrassegnare con una X la condizione che ricorre) Vedovanza Nubile/celibe Separazione legale (occorre allegare relativa sentenza) Divorzio (occorre allegare relativa sentenza) Separato di fatto perché il coniuge risiede altrove per qualsiasi motivo (emigrazione, detenzione, ecc ) Dati relativi al coniuge: Cognome e nome.. residente a.... via. n. 3

4 Io sottoscritto/a dichiaro inoltre: - di aver preso visione del bando e di tutte le condizioni e termini in esso contenuti; - di impegnarmi a comunicare tempestivamente al Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia ogni variazione nei recapiti postali e telefonici intervenuta dopo la presentazione della presente domanda, sollevando il Servizio stesso da ogni conseguenza derivante dal mancato aggiornamento dei recapiti; - di impegnarmi a comunicare tempestivamente al Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia l eventuale cessazione del rapporto di lavoro di uno o di entrambi i genitori, in quanto in tal caso decade il beneficio dell assegnazione del voucher; - di essere a conoscenza che, avendo presentato sia domanda di iscrizione al nido d infanzia, sia domanda per la concessione di voucher, l assegnazione di un posto al nido comporta automaticamente la cancellazione della domanda di voucher, anche in caso di successiva rinuncia al posto assegnato; - di essere a conoscenza che, avendo presentato sia domanda di iscrizione al nido d infanzia, sia domanda per la concessione di voucher, l accettazione di questo comporta la cancellazione dalle liste d attesa per i nidi d infanzia comunali o convenzionati e che il genitore potrà comunque scegliere di restare in lista d attesa nei nidi non accettando il voucher. - che ogni informazione contenuta nella presente domanda corrisponde al vero, ed è resa come dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà ai sensi della normativa vigente in materia di autocertificazione (Testo Unico D.P.R. n. 445/2000); - di essere consapevole del fatto che il Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia potrà richiedere documenti comprovanti la veridicità dei fatti dichiarati ed effettuare controlli, e che nel caso di false dichiarazioni incorro in responsabilità penale e decadenza dei benefici acquisiti, ai sensi della normativa vigente. Luogo e data Firma (Si firma alla presenza dell impiegato che riceve la domanda dopo avergli mostrato un documento di identità; nel caso la domanda sia inviata per fax o consegnata da altri occorre allegare la fotocopia non autenticata del documento di identità della persona che ha firmato). Firma dell impiegato che ha ricevuto la domanda.... Informativa ai sensi dell art. 13 del Testo Unico 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Il Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia del Comune di Ravenna Istituzione Istruzione e Infanzia - tratta i dati personali raccolti tramite la domanda per l assegnazione del voucher di servizio conciliativo nel pieno rispetto dei principi stabiliti dalla normativa vigente, esclusivamente per finalità istituzionali; tali dati devono essere necessariamente forniti per determinare la graduatoria dei beneficiari e successivamente per l erogazione del voucher; il rifiuto di fornire i dati comporta l impossibilità di determinare la posizione del richiedente nella suddetta graduatoria e di erogare il voucher richiesto. I dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici; saranno conservati presso la sede del Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia ed eventualmente comunicati a soggetti esterni, anche privati, ove tale comunicazione sia prevista da legge o da regolamento. L ambito di diffusione dei dati è prevalentemente locale. Ai fini previsti dagli artt. 7 e 28 del predetto Testo Unico s informa che il titolare del trattamento è il Comune di Ravenna Istituzione Istruzione e Infanzia. Gli interessati potranno esercitare i diritti di accesso, aggiornamento, rettifica, integrazione, opposizione e blocco dei dati ai sensi dell art. 7 del predetto Testo Unico. Io sottoscritto/a autorizzo - il trattamento dei dati sensibili e personali contenuti nella presente domanda da parte del Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia, qualora tale trattamento sia necessario per i fini e gli scopi istituzionali del medesimo; - il Servizio Nidi e Scuole dell Infanzia a fornire, nei modi e nelle forme previste da leggi o da regolamenti, il nominativo ed i recapiti ai Servizi per l Infanzia privati autorizzati ai sensi delle normative vigenti. Luogo e data Firma 4

5 Ufficio Relazioni con il Pubblico PARTE DA COMPILARE PER RICEVUTA Richiesta assegnazione voucher presentata il Nome del/la bambino/a Firma dell impiegato che riceve la domanda 5