AL COMUNE DI POMEZIA SETTORE III SERVIZI ALLA PERSONA P.ZA SAN BENEDETTO DA NORCIA, POMEZIA

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1 ALL. N 1 - DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER PER L ACQUISTO DI SERVIZI RICREATIVI ESTIVI PER MINORI AL COMUNE DI POMEZIA SETTORE III SERVIZI ALLA PERSONA P.ZA SAN BENEDETTO DA NORCIA, POMEZIA POR FESR LAZIO PROGETTO PLUS POMEZIA CAMBIA DEL COMUNE DI POMEZIA - DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER PER L ACQUISTO DI SERVIZI PER SOGGIORNO RICREATIVO ESTIVO DI MINORI DAI 5 AI 12 ANNI PER MESE DI LUGLIO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ Ai fini dell attestazione dei requisiti e delle condizioni stabilite nell Avviso Pubblico, approvato con Determinazione del Dirigente n 119/DIR5 del 12/06/2015, per la concessione di voucher per l acquisto di servizi per il soggiorno ricreativo estivo per minori dai 5 ai 12 anni /LA SOTTOSCRITTO/A (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO) TEL. COD.FIS.. E-MA Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46/47 (ed all art. 3) della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dai benefici previsti dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, CHIEDE la concessione del contributo previsto a titolo di voucher per l acquisto di servizi ricreativi estivi per minori a carico dai 5 ai 12 anni, finalizzati alla conciliazione tra tempi di vita e di lavoro di cui al sopra indicato Avviso Pubblico in favore dei propri figli: N 1 (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A)

2 N 2 (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A) N 3 (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A) A tal fine DICHIARA: di essere cittadino italiano; di essere cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea; di essere cittadino di uno Stato non aderente all Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno n, rilasciato in data dal Questore di valido fino al, oppure carta di soggiorno n, rilasciata il dal Questore di, ai sensi del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n 286, esercitando regolare attività lavorativa; di avere la residenza anagrafica nel Comune di Pomezia; che i propri figli, per cui si richiede il contributo, hanno compiuto, alla data di scadenza del bando 5 anni e alla stessa data non abbiano compiuto 12 anni; che i/il propri/o figli/o sopra contraddistinti/o con i/il numeri/o sono/è disabili/e ai sensi della L. n 104/1992 (allegare certificazione); di trovarsi in una condizione di difficoltà a conciliare i propri tempi di vita familiare con i tempi di lavoro, di formazione o di reinserimento lavorativo, dovuta a (anche risposta multipla): lavoro/formazione motivi di orari di lavoro/formazione altre esigenze di cura (anziani, familiari disabili, ecc.) altro, specificare: che per i bambini indicati nella presente domanda non si percepiscono altri benefici per le medesime spese di servizi ricreativi estivi per minori; che l indicatore della situazione economica equivalente del proprio nucleo familiare (I.S.E.E.) è pari ad che il proprio nucleo familiare è composto di n cui si richiede il contributo, come da separata allegata dichiarazione; unità compresa il dichiarante ed i figli per ; pag. 2 di 6

3 che il proprio nucleo familiare è composto da un solo genitore: si no di trovarsi nella condizione di: coniugato/a convivente divorziato/a separato/a single vedovo/a che, ai fini dei requisiti previsti dall avviso pubblico, il nucleo familiare si trova nelle seguenti condizioni (barrare con una X la voce che interessa): CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI Impegnata/o in attività lavorativa (1) Lavoratrice/ore con contratto a tempo indeterminato, incluso apprendistato, in CIG, CIGO, CIGS in deroga Disoccupata/o ovvero inoccupata/o in formazione o altra politica attiva (2) Padre Madre Altresì DICHIARA di aver iscritto Ricreativo Estivo: ovvero di voler iscrivere i sopra indicati figli presso il seguente Centro (DENOMINAZIONE STRUTTURA) VIA TEL. P.IVA./COD.FIS., COMUNE di voler usufruire del servizio per un massimo di n 4 settimane nel mese di luglio 2014 dal al ; che la retta settimanale del Centro, inclusa del vitto, applicata è pari ad. SI IMPEGNA qualora risultasse avente diritto al voucher ed ai fini dell erogazione dello stesso: a comunicare ogni eventuale variazione delle condizioni di ammissibilità, comprese quelle previste nell Avviso pubblico per la decadenza dall erogazione del voucher (ritiro del minore dal centro ricreativo estivo e/o altro); a presentare, a partire dal 15 giorno successivo alla conclusione delle 4 settimane di riferimento, richiesta di erogazione della quota parte del voucher unitamente alla rendicontazione delle spese sostenute (fattura o documento equivalente, in originale, relativo alla frequentazione del centro ricreativo estivo per minori con evidenza della quietanza di pagamento tramite bonifico bancario effettuato dallo stesso genitore richiedente; copia dei bonifici bancari effettuati dallo stesso genitore richiedente); ovvero, in caso di delega all incasso in favore dei legali rappresentanti delle strutture presso le quali sono inseriti i minori, l originale della delega stessa e fattura o documento equivalente di quanto ancora dovuto per la progressiva frequenza del bambino nel Centro estivo ricreativo. pag. 3 di 6

4 COMUNICA che i dati relativi al proprio conto corrente bancario (intestato/cointestato alla richiedente) da cui verranno effettuate tutte le operazioni in entrata ed in uscita in ordine alle prestazioni di centro ricreativo estivo per cui si richiede il contributo pubblico, sono i seguenti: Titolare: ; Conto Corrente n : ; Banca: ; IBAN:. Il/la sottoscritto/a, i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo, DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLO STESSO CORRISPONDE AL VERO, nonché: di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nell Avviso Pubblico per la concessione di voucher per l acquisto di servizi per centri estivi ricreativi per bambini di 5-12 anni e, a tutti i fini dell eventuale erogazione del voucher, si impegna a produrre, nei termini e con le modalità che gli verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile che gli venisse richiesta; di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 D.P.R. n 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto dei benefici eventualmente conseguiti in virtù del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato; di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, da parte della Guardia di Finanza presso gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli art. 4 comma 2 del D.lgs n 109 e art. 6 comma 3 del D.P.C.M n 221 e succ. mod. e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata, nonché essere effettuati confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze; di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dal beneficio. Il/la sottoscritto/a, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n 196 e successive modificazioni, autorizza il Comune a richiedere agli Uffici competenti, inclusi gli Uffici finanziari, ogni eventuale atto o informazione utile ai fini della valutazione della presente domanda, nonché al trattamento dei dati personali acquisiti. Esonera l operatore comunale da ogni responsabilità in merito all eventuale assistenza fornita nella compilazione della domanda e si impegna inoltre a comunicare al Settore Politiche Sociali del Comune di Pomezia ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata A/R. Si allega: fotocopia del documento d identità; per gli stranieri copia del permesso o carta di soggiorno ai sensi degli artt. 5 e 7 della L. n 40/1998; Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.) Modello I.S.E.E. rilasciata da organismo autorizzato secondo la normativa vigente; certificazione rilasciata dal datore di lavoro attestante l attività lavorativa e le caratteristiche dell attività stessa, ai fini dell attribuzione dei punteggi per la formulazione della graduatoria; pag. 4 di 6

5 copia del patto di servizio sottoscritto presso il competente Centro per l Impiego (in caso di richiedente/i disoccupati/inoccupati); dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia e dello stato civile redatta secondo il modello di cui all allegato 2 dell avviso; idonea certificazione sanitaria attestante la disabilità del proprio figlio ai sensi della L. n 104/1992; documentazione attestante che il nucleo familiare è incompleto per mancanza permanente di uno dei due genitori ( bambino riconosciuto da un solo genitore, decesso di un genitore, stato di detenzione di un genitore, separazione legale, divorzio, emigrazione all estero, altro); altro. DATA, FIRMA NOTE: 1. L attività lavorativa per i dipendenti deve essere certificata dal datore di lavoro, mentre per gli autonomi, secondo i casi, deve risultare dall iscrizione all Albo delle imprese artigiane, ovvero da licenza d esercizio dell attività, ovvero da iscrizione all Albo dell Ordine Professionale, ecc.. L iscrizione in albi tenuti dalla Pubblica Amministrazione potrà essere resa nella forma di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (Autocertificazione). Coloro che si dichiarano occupati in imprese familiari dovranno produrre la documentazione attestante il versamento dei contributi previdenziali. Il Comune si riserva di chiedere ogni documento ulteriore che sia ritenuto utile all accertamento dell attività lavorativa svolta. 2. Il requisito previsto dall Avviso Pubblico sarà considerato solamente dietro presentazione di idonea documentazione attestante formazione o altra politica attiva. 3. Per Nucleo familiare si considera l insieme delle persone coabitanti sotto lo stesso tetto ai sensi dell art. 4 del D.P.R , n Il requisito per la condizione di Nucleo familiare incompleto sarà considerato solamente in presenza di un bambino che sia stato riconosciuto o dal solo padre o dalla sola madre o da entrambi quando, tuttavia, uno dei genitori non faccia parte del nucleo familiare e non abbia cura del minore, per decesso di un genitore, per stato di detenzione di un genitore, per separazione legale, divorzio, emigrazione all estero o altro. In ogni caso si deve essere in presenza di una effettiva mancanza di relazione parentale e non di fittizia situazione anagrafica. L ufficio si riserva di eseguire accurate verifiche. pag. 5 di 6