E QUALITÀ DELLA VITA P.ZA SAN BENEDETTO DA NORCIA, POMEZIA NOTORIETÀ

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1 ALL. N 1 - DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER PER L ACQUISTO DI SERVIZI NIDO PER BAMBINI DI 0-3 ANNI AL COMUNE DI POMEZIA SETTORE N 5 - POLITICHE SOCIALI E QUALITÀ DELLA VITA P.ZA SAN BENEDETTO DA NORCIA, POMEZIA POR FESR LAZIO PROGETTO PLUS POMEZIA CAMBIA DEL COMUNE DI POMEZIA - DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER PER L ACQUISTO DI SERVIZI NIDO PER BAMBINI DI 0-3 ANNI PER L ANNO EDUCATIVO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ Ai fini dell attestazione dei requisiti e delle condizioni stabilite nell Avviso Pubblico, approvato con Determinazione del Dirigente del Servizio Politiche Sociali e Qualità della Vita n 123 del 25 settembre 2013, per la concessione di voucher per l acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni LA SOTTOSCRITTA (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO) NATA PROV. ( ) (PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA) IL RESIDENTE NEL COMUNE DI POMEZIA VIA N. C.A.P. TEL. COD.FIS. Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46/47 (ed all art. 3) della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dai benefici previsti dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, CHIEDE la concessione del contributo previsto a titolo di voucher per l acquisto di servizi nido per minori a carico, finalizzati alla conciliazione tra tempi di vita e di lavoro di cui al sopra indicato Avviso Pubblico in favore del proprio figlio/a: (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A) NATO/A PROV. ( ) (PER GLI STRANIERI INDICARE LO STATO DI NASCITA) IL RESIDENTE NEL COMUNE DI POMEZIA VIA N. C.A.P. CODICE FISCALE A tal fine di essere cittadino italiano; DICHIARA

2 di essere cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea; di essere cittadino di uno Stato non aderente all Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno n, rilasciato in data dal Questore di valido fino al, oppure carta di soggiorno, rilasciata il dal Questore di, ai sensi del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n 286, esercitando regolare attività lavorativa; di avere la residenza anagrafica nel Comune di Pomezia; che il proprio figlio/a, per cui si richiede il contributo, non è iscritto presso una struttura comunale; di trovarsi in una condizione di difficoltà a conciliare i propri tempi di vita familiare con i tempi di lavoro, di formazione o di reinserimento lavorativo, dovuta a (anche risposta multipla): motivi di distanza del luogo di lavoro/formazione motivi di orari di lavoro/formazione altre esigenze di cura (anziani, familiari disabili, ecc.) altro, specificare: che per il bambino/a indicato/a nella presente domanda non si percepiscono altri benefici per le medesime spese di servizi per l infanzia; che il reddito annuo complessivo del nucleo familiare relativo all anno 2012, così come determinato quale indicatore socio economico equivalente (I.S.E.E.), è pari ad ; che il proprio nucleo familiare è composto di unità compresa la dichiarante ed il figlio/i per cui si richiede il contributo, come da separata allegata dichiarazione; di trovarsi nella condizione di: coniugata convivente divorziata separata single vedova di essere (obbligatorio, barrare): occupata con contratto di apprendistato; occupata con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato; eventuale dichiarazione nel caso di occupata con contratto a tempo indeterminato o di apprendistato: di essere inserita in un accordo di CIGO o CIGS, anche in deroga, per il periodo compreso dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa); lavoratrice autonoma o con altro contratto diverso da contratto subordinato a tempo indeterminato; inoccupata o disoccupata e di essere iscritta presso il Centro per l Impiego di, di aver ivi sottoscritto in data il patto di servizio n. e di essere impegnata dal (gg/mm/aaaa) al (gg/mm/aaaa) nella frequenza del seguente corso di formazione o altro intervento di politica attiva ; che la propria sede di lavoro o di formazione è situata a km dal comune di residenza, presso l azienda/ente: P.IVA/Cod.Fis. pag. 2 di 6

3 telefono comune sede di lavoro/formazione ; che, ai fini dell attribuzione dei punteggi per la formulazione della graduatoria, il nucleo familiare si trova nelle seguenti condizioni (barrare con una X la voce che interessa): CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI Impegnata/o in attività lavorativa (1) Lavoratrice/ore con contratto a tempo indeterminato, incluso apprendistato, in CIG, CIGO, CIGS in deroga (il punteggio non è cumulabile con quello precedente) Disoccupata/o ovvero inoccupata/o in formazione o altra politica attiva (2) Disoccupata/o ovvero inoccupata/o da almeno 2 anni (3) CARATTERISTICHE DELL'ATTIVITÀ LAVORATIVA (4) TEMPI DI LAVORO oltre le n. 35 ore settimanali dalle n. 21 alle n. 35 ore settimanali al di sotto delle n. 21 ore TIPOLOGIA DELL'ORARIO DI LAVORO (5) orario unico continuativo orario spezzato/turnazioni DISTANZA DELL'ABITAZIONE DAL LUOGO DI LAVORO (6) nel comune di residenza in altro comune distante meno di 30 km in altro comune distante più di 30 km CONDIZIONE SOCIALE DELLA FAMIGLIA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (7) madre in gravidanza (8) per ogni figlio in età 0/14 anni frequentante servizi scolastici per ogni figlio in età 0/6 anni non frequentante servizi scolastici (9) Conviventi bisognosi di assistenza (10) Conviventi in grado di assistere il bambino (per ciascun convivente) (11) PARTICOLARI SITUAZIONI nucleo familiare incompleto per mancanza permanente di uno dei due genitori (12) genitore in particolare e grave condizione di salute o infermità grave o cronica, tale da limitare il rapporto con il bambino (13) Altresì DICHIARA di aver iscritto ovvero di voler iscrivere il proprio figlio presso il seguente nido: (DENOMINAZIONE STRUTTURA) VIA, COMUNE TEL. P.IVA./COD.FIS. di voler usufruire del servizio per mesi da a ; che la retta mensile, inclusa del vitto, applicata è pari ad. pag. 3 di 6

4 SI IMPEGNA qualora risultasse avente diritto al voucher ed ai fini dell erogazione dello stesso: a comunicare ogni eventuale variazione delle condizioni di ammissibilità, comprese quelle previste nell Avviso Pubblico per la decadenza dall erogazione del Voucher (dimissioni o licenziamento cui non segua l iscrizione presso il Centro per l Impiego di appartenenza e la sottoscrizione di un patto di servizio per la ricerca attiva di altra occupazione; nel caso di disoccupati/inoccupati, per interruzione volontaria senza giustificato motivo dell attività formativa o della politica attiva in corso; venir meno delle condizioni di assistenza verso il figlio; interruzione della fruizione del servizio di nido; compimento del 4 anno di età del figlio per il quale si percepisce il Voucher) a presentare, a partire dal 15 giorno successivo alla conclusione del trimestre di riferimento ed i trenta giorni successivi, richiesta di erogazione della quota parte del voucher unitamente alla rendicontazione delle spese sostenute (fattura o documento equivalente, in originale, relativo al servizio di nido con evidenza della quietanza di pagamento tramite bonifico bancario effettuato dallo stesso genitore richiedente; copia dei bonifici bancari effettuati dallo stesso genitore richiedente); ovvero, in caso di delega all incasso in favore dei legali rappresentanti dell Asilo Nido presso il quale è inserito il minore, originale della delega stessa e fattura o documento equivalente di quanto ancora dovuto per la progressiva frequenza del bambino all asilo nido. COMUNICA che i dati relativi al proprio conto corrente bancario (intestato/cointestato alla richiedente) da cui verranno effettuate tutte le operazioni in entrata ed in uscita in ordine alle prestazioni di nido privato per cui si richiede il contributo pubblico, sono i seguenti: Titolare: ; Conto Corrente n : ; Banca: ; IBAN:. Il/la sottoscritto/a, i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo, DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLO STESSO CORRISPONDE AL VERO, nonché: di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nell Avviso Pubblico per la concessione di voucher per l acquisto di servizi nido per bambini di 0-3 anni e, a tutti i fini dell eventuale erogazione del Voucher, si impegna a produrre, nei termini e con le modalità che gli verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile che gli venisse richiesta; di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 D.P.R. n 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto dei benefici eventualmente conseguiti in virtù del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato; di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, da parte della Guardia di Finanza presso gli Istituti di Credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli art. 4 comma 2 del D.lgs n 109 e art. 6 comma 3 del D.P.C.M n 221 e succ. mod. e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata, nonché essere effettuati confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze; di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dal beneficio. Il/la sottoscritto/a, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n 196 e successive modificazioni, autorizza il Comune a richiedere agli Uffici competenti, inclusi gli Uffici finanziari, ogni eventuale atto o informazione utile ai fini della valutazione della presente domanda, nonché al trattamento dei dati personali acquisiti. Esonera l operatore comunale da ogni responsabilità in merito all eventuale assistenza fornita nella pag. 4 di 6

5 compilazione della domanda e si impegna inoltre a comunicare al Settore Politiche Sociali del Comune di Pomezia ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata A/R. Si allega: fotocopia del documento d identità; per gli stranieri copia del permesso o carta di soggiorno ai sensi degli artt. 5 e 7 della L. n 40/1998; Dichiarazione Sostitutiva Unica (D.S.U.) Modello I.S.E.E. riferita ai redditi dell anno 2012, rilasciata da organismo autorizzato; certificazione rilasciata dal datore di lavoro attestante l attività lavorativa e le caratteristiche dell attività stessa, ai fini dell attribuzione dei punteggi per la formulazione della graduatoria; copia del patto di servizio sottoscritto presso il competente Centro per l Impiego (in caso di richiedente disoccupata/inoccupata); dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia e dello stato civile redatta secondo il modello di cui all allegato 2 dell avviso; certificato medico che attesti la gravidanza in corso della madre del bambino; certificato rilasciato dal competente servizio attestante la necessità di un convivente di assistenza per le principali attività quotidiane; idonea certificazione sanitaria o lavorativa attestante l impossibilità del convivente maggiorenne di svolgere i compiti di vigilanza ed assistenza al bambino; documentazione attestante che il nucleo familiare è incompleto per mancanza permanente di uno dei due genitori ( bambino riconosciuto da un solo genitore, decesso di un genitore, stato di detenzione di un genitore, separazione legale, divorzio, emigrazione all estero, altro); certificazione sanitaria del genitore in particolare e grave condizione di salute o infermità grave o cronica che evidenzia la limitazione del rapporto con il bambino; autocertificazione dello stato di disoccupazione, indicante il Centro per l Impiego e la data di iscrizione, di altri componenti il nucleo familiare; altro. DATA, FIRMA pag. 5 di 6

6 NOTE: 1. L attività lavorativa per i dipendenti deve essere certificata dal datore di lavoro, mentre per gli autonomi, secondo i casi, deve risultare dall iscrizione all Albo delle imprese artigiane, ovvero da licenza d esercizio dell attività, ovvero da iscrizione all Albo dell Ordine Professionale, ecc.. L iscrizione in albi tenuti dalla Pubblica Amministrazione potrà essere resa nella forma di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 (Autocertificazione). Coloro che si dichiarano occupati in imprese familiari dovranno produrre la documentazione attestante il versamento dei contributi previdenziali. Il Comune si riserva di chiedere ogni documento ulteriore che sia ritenuto utile all accertamento dell attività lavorativa svolta. 2. Si assegna il punteggio solamente dietro presentazione di idonea documentazione attestante formazione o altra politica attiva. Allo scopo di ottenere punteggi relativi ai tempi di lavoro, alla tipologia dell orario e alla distanza, la predetta attestazione dovrà contenere: il luogo del corso/attività, l impegno temporale e le modalità di frequenza/impegno. 3. La disoccupazione dev essere attestata indicando anche gli estremi dell iscrizione stessa all ufficio di collocamento al lavoro. In caso contrario non si attribuirà alcun punteggio. 4. II punteggio relativo alle modalità di svolgimento ed al luogo di lavoro si assegna solamente a coloro che esercitano un lavoro che si articola sui presupposti di almeno n. 6 mesi di attività all anno. 5. Per orario spezzato si intende un orario settimanale che preveda più di un rientro pomeridiano. 6. Ai fini del calcolo della distanza chilometrica, si utilizzi il servizio ACI: 7. Per Nucleo familiare si considera l insieme delle persone coabitanti sotto lo stesso tetto ai sensi dell art. 4 del D.P.R , n Lo stato di gravidanza non deve riferirsi al bambino inserito/da inserire al Nido. Deve essere prodotto un certificato medico che attesti la gravidanza in corso. 9. Nel caso di gemelli si assegnano 2 punti ad ogni richiesta. 10. Per poter assegnare il punteggio relativo ai Conviventi bisognosi di assistenza occorre che tali conviventi facciano parte del nucleo familiare e che lo stato di bisogno sia documentato da specifico certificato rilasciato dal competente servizio attestante che il convivente ha la necessità di assistenza per le principali attività quotidiane. Tale certificato può essere sostituito, in caso di disabili o di anziani, che beneficiano dell indennità di accompagnamento, da altra documentazione in cui risulti la predetta condizione di invalidità al 100%. 11. II punteggio verrà assegnato (per i soli maggiorenni) d ufficio quando il richiedente non dimostri con idonea certificazione sanitaria o lavorativa l impossibilità di svolgere i compiti di vigilanza ed assistenza al bambino. Per gli eventuali fratelli maggiorenni del bambino, si prenderanno in considerazione solo coloro che non risultino studenti o disoccupati in cerca di attività lavorativa. 12. Si assegna il punteggio per condizione di Nucleo familiare incompleto in presenza di un bambino che sia stato riconosciuto o dal solo padre o dalla sola madre o da entrambi quando, tuttavia, uno dei genitori non faccia parte del nucleo familiare e non abbia cura del minore, per decesso di un genitore, per stato di detenzione di un genitore, per separazione legale, divorzio, emigrazione all estero o altro. In ogni caso si deve essere in presenza di una effettiva mancanza di relazione parentale e non di fittizia situazione anagrafica. L ufficio si riserva di eseguire accurate verifiche. 13. La condizione di salute dovrà risultare da certificazione sanitaria che evidenzi la limitazione del rapporto con il bambino a causa di malattia con prolungata assenza per ricoveri ospedalieri, ovvero la necessità di essere assistito. In pratica non si assegnerà il punteggio quando il genitore possa, non svolgendo attività lavorativa, occuparsi del figlio. 14. La condizione economica del nucleo familiare è determinata in virtù del valore I.S.E. di cui al D.Lgs , n. 109 e successive modificazioni. pag. 6 di 6