COMUNE DI PARMA SETTORE SERVIZI EDUCATIVI Ufficio Rette

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1 D. Retta Rist. Scuole.V D COMUNE DI PARMA SETTORE SERVIZI EDUCATIVI Ufficio Rette MODULO DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA - PRIMO CICLO DELL ISTRUZIONE - Anno Scolastico 2017/2018 * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE/INTESTATARIO BOLLETTA Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / - Compili gli spazi per eventuali informazioni Telefono Cellulare PEC 1/E IN QUALITA DI: Spuntare una sola scelta GENITORE TUTORE con disposizione del Tribunale di N del AFFIDATARIO / RESPONSABILE DI COMUNITA con dichiarazione/dispositivo del Settore Welfare * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 2 DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO/A *Cognome *Nome *Nato il / / *a COMUNE DI PARMA - Settore Educativo Pag. 1 di 5

2 3 SCUOLA a. s. 2017/ Qualora sia conosciuta indicare anche la sezione SCUOLA PRIMARIA SEZ. SCUOLA SECONDARIA SEZ. 4 RETTA ACCETTATA o EVENTUALE RICHIESTA DI RETTA AGEVOLATA - Indichi la retta che si intende accettare (spuntare una ed una sola scelta) RETTA INTERA ( 6,18 al pasto) RICHIESTA DI RETTA AGEVOLATA A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 5 REQUISITI SOGGETTIVI - Compili l apposito riquadro se rientra nella categoria di famiglia monogenitoriale Di essere nella condizione di nucleo monogenitoriale per uno dei seguenti motivi: (spuntare una ed una sola scelta e compilare i campi aperti ) nubile/celibe con figlio non riconosciuto dall altro genitore nubile/celibe con figlio/i riconosciuto/i dall altro genitore vedovo/a legalmente separato/a, divorziato/a come previsto dal DPCM 221/99 e successive modifiche ed integrazioni in base al pronunciamento del Tribunale di N. in data / / in situazioni di allontanamento o abbandono di uno dei coniugi accertati in sede giurisdizionale e previste dal DPCM 221/99 e successive modifiche ed integrazioni come da pronunciamento del Tribunale di N. in data / / 6 CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI (DI ENTRAMBI O DI UNO SOLO nel CASO DI NUCLEO MONOFAMILIARE) Attività lavorativa del padre Attività lavorativa della madre 1 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. COMUNE DI PARMA - Settore Educativo Pag. 2 di 5

3 7 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Compili gli appositi campi inerenti l ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) Di essere in possesso dell Attestazione dell Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) per prestazioni agevolate rivolte a minorenni in corso di validità calcolato ai sensi dell art. 7 del DPCM 159 del 5 dicembre Numero componenti nucleo familiare Codice fiscale del dichiarante ISEE Attestazione ISEE rilasciata in data Indicatore situazione economica (ISE) Indicatore situazione economica equivalente (ISEE) Scala equivalenza / / DSU presentata in data / / Prot. n. Indicare se è stata presentata ISEE corrente R I C H I E D E A G E V O L A Z I O N E P E R D U E O P I U F I G L I F r e q u e n t a n t i S e r v i z i e d u c a t i v i e s c o l a s t i c i 8 INDICARE SE NEL NUCLEO FAMILIARE SONO PRESENTI ALTRI BAMBINI CHE FREQUENTANO O FREQUENTERANNO NIDI D INFANZIA, SCUOLE DELL INFANZIA COMUNALI O STATALI, SCUOLE PRIMARIE E SECONDARIE DI PRIMO GRADO - Compili l apposito riquadro se rientra nella categoria di famiglia con 2 o più bambini, frequentanti servizi erogati dal Settore Servizi Educativi. NO SI D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 9 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente a) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; b) Che dovrà produrre tutta la documentazione eventualmente richiesta dall ufficio per consentire il completo svolgimento dei controlli descritti al punto precedente; c) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il richiedente che l ha sottoscritta decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); COMUNE DI PARMA - Settore Educativo Pag. 3 di 5

4 d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. 10 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento di identità della persona che consegna la domanda [da presentare qualora la domanda non venga consegnata dal firmatario] Attestazione della condizione economica del nucleo familiare (attestazione ISEE) rilasciata da un CAAF autorizzato [solo nel caso non sia stata compilata l'autocertificazione ISEE contenuta nel modulo di domanda] 11 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica e l attivazione del sistema di alert system della protezione civile; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 12 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Luogo e data di compilazione / / Firma per esteso di entrambi i genitori (Firma dell altro genitore) (Firma del richiedente) COMUNE DI PARMA - Settore Educativo Pag. 4 di 5

5 In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione: Il/La sottoscritto/a DICHIARA di avere informato l altro genitore (Cognome e Nome) del minore (Cognome e Nome) di avere fatto richiesta di determinazione della retta scolastica. (Firma) 13 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 14 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Compilato on-line accedendo al sito e accedendo alla pagina del Settore Servizi Educativi Inviato a mezzo Fax al numero Inviato a mezzo posta all indirizzo: Comune di Parma L.go Torello de Strada, 11/a Parma Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1), L.go Torello de Strada, 11/a Parma PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 8,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo COMUNE DI PARMA - Settore Educativo Pag. 5 di 5