DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI ASSEGNO MATERNITA ANNO 2017
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- Ottavia Miele
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1 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI ASSEGNO MATERNITA ANNO 2017 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE - Compilare gli spazi Il/la Sottoscritto/a Cognome Nome Codice Fiscale Nato il / / a ( ) Stato Cittadinanza Residente a (MI) Via/P.zza N Telefono Cellulare IN QUALITA DI - Leggere attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (spuntare una sola scelta) Madre Padre (scegliere questa opzione se la madre è deceduta oppure è minorenne) Tutore ovvero legale rappresentante di, (scegliereµ questa opzione se la madre è minore di età e non ricorrono le condizioni di cui al punto precedente, p. es. perché il padre è minorenne oppure quando non vi sia il padre) Affidatario Adottante DATI RELATIVI ALL EVENTO Leggere attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione 1) Cognome Nome Codice Fiscale Nato il 2) Cognome Nome Codice Fiscale Nato il 3) Cognome Nome Codice Fiscale Affido preadottivo del Cognome Nome Codice Fiscale Adozione nazionale del Cognome Nome Codice Fiscale Adozione internazionale del C H I E D E (la domanda deve essere presentata nel termine perentorio di sei mesi dall evento) (spuntare una ed una sola scelta) Assegno di Maternità anno 2017 in misura intera. Assegno di Maternità anno 2017 per la quota differenziale (scegliere questa opzione se l indennità percepita per i cinque mesi di astensione obbligatoria non supera l importo dell Assegno di Maternità)
2 A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali (ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445) D I C H I AR A RESIDENZA DEL NUCLEO FAMILIARE DEL BAMBINO Leggere attentamente Di essere iscritto alla data odierna, insieme al/la bambino/a/i per il quali è richiesto il contributo, nell Anagrafe della Popolazione Residente del Comune di CITTADINANZA Leggere attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (spuntare una sola scelta) o Di essere cittadino italiano o Di essere cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea, regolarmente soggiornante, e di essere in possesso di attestato di soggiorno rilasciato da un Comune dello Stato Italiano o Di essere cittadino extracomunitario, titolare di Permesso di Soggiorno CE per Soggiornanti di lungo periodo o permesso unico lavoro o permesso motivi familiari in corso di validità ed anche il figlio, nato in Italia o non nato in Italia nel 2017, è cittadino extracomunitario titolare di Permesso di Soggiorno CE per Soggiornanti di lungo periodo in corso di validità o permesso di lavoro o permesso motivi familiari, o Di essere cittadino straniero in possesso di Permesso di Soggiorno, in corso di validità, con lo status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria (Art 27del D.Lgs. 19 novembre 2007, n.251) o Di essere cittadino extracomunitario titolare di Carta di Soggiorno, in corso di validità, di familiare di cittadino italiano o dell'unione Europea della durata di cinque anni o Di essere cittadino extracomunitario titolare di Carta di Soggiorno Permanente, in corso di validità, per familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro dell'unione europea o ALTRO... REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Compilare gli appositi spazi riferiti all ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente calcolato ai sensi del D.P.C.M. del 5 dicembre 2013 n. 159 ) Di essere in possesso di Attestazione dell'indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) per prestazioni agevolate rivolte a minorenni, in corso di validità, calcolato ai sensi dell'art. 7 del DPCM 159 del 5 dicembre 2013, con valore inferiore o uguale ad ,95 (relativo anno 2017) - Codice fiscale del dichiarante ISEE - - Numero dei figli minori, nati nel 2017, conviventi e residenti, per i quali si richiede l'assegno: - Numero componenti nucleo familiare ISEE:, Valore Scala di Equivalenza - Attestazione ISEE: Numero Protocollo INPS-ISEE- presentata in data / / rilasciata in data / / con scadenza in data / /. - Indicatore Situazione Economica Equivalente (ISEE) per prestazioni agevolate rivolte a minorenni o a famiglie con minorenni -.
3 PRESTAZIONI SOCIALI INPS Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione (spuntare una o più scelte) Di non aver beneficiato e di non essere titolare del diritto a trattamenti previdenziali o economici di maternità, erogati dall Inps o da altro Ente Previdenziale o da un Sostituto d'imposta nel periodo di astensione obbligatoria dal lavoro per l'evento nascita o affidamento o adozione avvenuta nel 2017; Di aver beneficiato o di essere titolare del diritto a trattamenti previdenziali o economici di maternità nel periodo di astensione obbligatoria dal lavoro a carico dell Inps o di altro Ente Previdenziale o di un Sostituto d'imposta per un importo complessivo pari a (ALLEGARE dichiarazione dell'ente Previdenziale o del sostituto d'imposta) (scegliere questa opzione se l indennità percepita per i cinque mesi di astensione obbligatoria è inferiore al valore dell assegno) Di non aver richiesto e/o percepito a/dall'inps l'assegno di Maternità di Stato, di cui all'art. 49, comma 8,µ della legge 448/1998 e s.m.i. L'art 12 del D.L. del 06/12/2011 n. 201 impone alle Pubbliche Amministrazioni, per l'erogazione di somme superiori a 1000,00 euro, l obbligo della tracciabilità del pagamento. Pertanto, in caso di accoglimento della presente domanda il richiedente chiede che il contributo venga accreditato con la seguente modalità: MODALITA DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO Leggere attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione e sottoscriva (spuntare la scelta, compilare e firmare) Bonifico su conto corrente o su carta prepagata con IBAN identificato/a con il seguente IBAN: / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (per questa opzione è necessario che il c/c o la carta prepagata con IBAN sia intestato/a oppure cointestato/a al richiedente la prestazione) Il sottoscritto, in caso di mancato pagamento dell'assegno per errata indicazione del codice IBAN e/o per errata indicazione degli intestatari del rapporto finanziario sopra dichiarato, esonera il Comune di da qualsiasi responsabilità., lì D I C H I AR A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Leggere attentamente a) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); b) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; c) Di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Bando e/o Regolamento impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti. d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentatiγ
4 A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario e, nel caso, del tutore o rappresentante legale Copia fotostatica dei titoli di Soggiorno, in corso di validità, di tutti i componenti del nucleo familiare ovvero, se in corso la richiesta, copia fotostatica delle ricevute postali che attestano l'avvenuta presentazione della domanda alla Questura Copia del Codice IBAN di c/c intestato al richiedente per consentire il pagamento del beneficioθ Per le adozioni o affidamenti nazionali: autocertificazione degli estremi del provvedimento di adozione oθ affidamento Per le adozioni o affidamenti internazionali: autocertificazione degli estremi dell'atto di adozione oθ affidamento preadottivo da parte del giudice straniero, degli estremi dell'atto dell'avvio del procedimento di convalida presso il giudice italiano e della data di inserimento del minore presso i coniugi affidatario i genitori adottivi Per l'abbandono del figlio da parte della madre: autocertificazione relativa all'abbandono del bambino dallaθ quale risultino tutti i dati essenziali (data, autorità alla quale è stata denunciata) TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di San Giuliano Milanese, con sede legale in San Giuliano Milanese, Via De Nicola n. 2. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze, il responsabile del Servizio ISEE del Comune di San Giuliano Milanese e il dirigente del Comune di San Giuliano Milanese preposto alla Struttura coinvolta nel procedimento. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all art. 13 della D. Lgs. 196/2003, ai sensi dell art. 23 della legge stessa conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali., lì IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. FIRMA - Apporre la sua firma quale sottoscrivente del presente modulo, lì / /
5 SEZIONE RISERVATA A DICHIARAZIONE RESA NELL'INTERESSE O IN NOME E PER CONTO DI ALTRI La presente dichiarazione è resa nell'interesse del soggetto che si trova in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, dal coniuge o, in sua assenza, dal figlio o, in mancanza di questo, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante (BARRARE LA CASELLA SE RICORRE IL CASO) La presente dichiarazione è resa in nome e per conto del soggetto incapace da chi ne ha la rappresentanza legale (BARRARE LA CASELLA SE RICORRE IL CASO) Se ricorre uno dei casi suddetti, ogni riferimento al dichiarante della presente domanda è da intendersi come riferimento al soggetto impedito o incapace nell'interesse o per conto del quale è redatta la domanda. INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE DICHIARA NELL'INTERESSE DEL SOGGETTO IMPEDITO O IN NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE: OGNOME NOME Comune o Stato Estero di nascita Data nascita Comune di residenza prov. CAP Indirizzo e numero civico N. telefono Cell. ============================================================== COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello LA PRESENTE DOMANDA DEVE ESSERE presentata presso l'ufficio URP - Punto Comune del Comune di in via C. Battisti, (MI) orari di apertura al pubblico: Lunedì martedì mercoledì venerdì dalle ore alle ore giovedì dalle ore alle ore sabato dalle ore alle ore 11.45
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