Modulo di domanda compilata on-line

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1 Istanza di concessione della cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 9, comma 1, legge 5 febbraio 1992, n.91 e successive modifiche e integrazioni, con contestuali dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n come Al Presidente della Repubblica per il tramite del Prefetto territorialmente competente Modello B Modulo di domanda compilata on-line

2 IL SOTTOSCRITTO consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti false dichiarazioni CHIEDE di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 9 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183, di presentare domanda ai sensi dell'art.9 DICHIARA Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett. a) Il sottoscritto dichiara di di essere figlio o discendente in linea retta di secondo grado di Grado di Parentela che è stato cittadino per nascita. essere nato in Italia. Da compilare nell'ipotesi di cui all'art.9, comma 1, lett.b) Il sottoscritto dichiara di di essere stato adottato da: Padre Padre Madre Madre con sentenza di adozione rilasciata dal Tribunale di esecutiva dal Da compilare nell'ipotesi di cui all'art. 9, comma 1, lett. e) Il sottoscritto dichiara di di essere stato riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data Da compilare nell ipotesi di cui all art. 9, comma 1, lett. e) e art. 16, comma 2 Il sottoscritto dichiara di di essere aver ottenuto lo status di rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale di data

3 DATI DEL RICHIEDENTE Codice Fiscale Massaro Cittadinanza Angelo Stato civile Natoa il Provincia di nascita Città di nascita Residente in Provincia di residenza CAP Tel. Cell. A decorrere dal [email protected] PEC Documento di identita': Tipo Documento Data di rilascio Numero Rilasciato da Data scadenza Titolo di soggiorno: Titolare di Rilasciato da Data rilascio scadenza del permesso Numero permesso per motivi di: Richiesta rinnovo data richiesta rinnovo Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale di In data Riconosciuto apolide con Titolo di studio posseduto In data Attivita' svolta

4 DATI DEL CONIUGE Natoa il Codice fiscale Provincia di nascita Città di nascita luogo di nascita Residente in CAP Provincia Attivita svolta' PADRE DEL RICHIEDENTE Cittadinanza MADRE DEL RICHIEDENTE Cittadinanza

5 EVENTUALI INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE EO IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELL ITALIA A PARTIRE DALL'ETÀ DI 14 ANNI 1: Stato Citta' indirizzo Dal Al 2: Stato Citta' indirizzo Dal 3: Stato Citta' indirizzo Dal Al Al 4: Stato Citta' indirizzo Dal 5: Stato Citta' indirizzo Dal Al Al

6 MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA Primo ingresso in Italia in data Ultimo rientro in Italia in data Movimenti migratori: Movimento migratorio 1 Movimento migratorio 2 Movimento migratorio 3 Movimento migratorio 4 Movimento migratorio 5 Movimento migratorio 6 Movimento migratorio 7 Movimento migratorio 8 Movimento migratorio 9 Movimento migratorio 10

7 DICHIARAZIONE A Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dell attuale residenza, nei seguenti registri anagrafici della popolazione residente Residenza 1 Provincia Comune Cap Dal Al Residenza 2 Provincia Comune Cap Dal Al Residenza 3 Provincia Comune Cap Dal Al Residenza 4 Provincia Comune Cap Dal Al Residenza 5 Provincia Comune Cap Dal Al Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza

8 DICHIARAZIONI B Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza, è cosi composto: Familiare 1 Parentela Grado di Parentela Familiare 2 Familiare 3 Nato il Parentela Grado di Parentela Familiare 4 Nato il Parentela Grado di Parentela Familiare 5 Nato il Parentela Grado di Parentela Nato il Parentela Grado di Parentela Nato il A Carico A Carico A Carico A Carico A Carico

9 Familiare 6 Parentela Grado di Parentela Nato il A Carico Familiare 7 Parentela Grado di Parentela Familiare 8 Familiare 9 Nato il Parentela Grado di Parentela Familiare 10 Nato il Parentela Grado di Parentela Nato il Parentela Grado di Parentela Nato il A Carico A Carico A Carico A Carico

10 ALLEGATI Documento di riconoscimento Certificato penale Certificato di nascita Ricevuta pagamento POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento) Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento) indicare l'autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato lale sentenzae di condanne penali: NON è sottoposto a procedimenti penali E' sottoposto a procedimenti penali Indicare l'autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:

11 REDDITO DEL RICHIEDENTE Redditi percepiti dal richiedente negli ultimi 3 anni per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio Di essere fiscalmente a carico del seguente familiare convivente Nato il Codice Fiscale Parentela Redditi percepiti, dal familiare presente nello stato di famiglia, negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i relativi obblighi fiscali Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza

12 Compilare in mancanza, o ad integrazione, di reddito proprio Dichiara che concorre al reddito familiare Nato il Codice Fiscale Parentela Redditi percepiti negli ultimi 3 anni per i quali sono stati assolti i relativi obblighi fiscali Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza Anno Presso l'agenzia delle entrate di\città di Residenza BENI IMMOBILI di essere titolare di beni immobili in Italia all estero IMPOSTA DI BOLLO Estremi della marca da bollo telematica: Data Pagamento:

13 TRATTAMENTO DATI Dichiara: di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato. di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall articolo.76 del D.P.R. n chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall articolo 75 del D.P.R. n , ove emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera. Si Allegano: estratto dell atto di nascita, completo di tutte le generalità, esclusa l ipotesi di nascita in Italia certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza ricevuta di versamento del contributo di 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n intestato al Ministero dell Interno-DLCI, causale cittadinanza documento di riconoscimento