(Timbro di accettazione Prefettura)

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1 (Bollo) (Timbro di accettazione Prefettura) MODELLO B Istanza di conferimento della cittadinanza italiana ai sensi dell'articolo 9 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni, con contestuali dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183 Lett.A (3 anni di residenza legale, per chi è nato in Italia o è ascendente in linea retta di cittadino italiano entro il II grado) Lett. B (5 anni di residenza legale, per lo straniero maggiorenne adottato da cittadino italiano) Lett. C (5 anni alle dipendenze dello Stato italiano) Lett. D (4 anni di residenza legale, per il cittadino di uno Stato dell Unione Europea) Lett. E (5 anni di residenza legale, per l apolide o il rifugiato combinato disposto art 16 c.2) Lett. F (10 anni di residenza legale, per il cittadino straniero) Al Sig. PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA per il tramite del PREFETTO DI CUNEO _L_ sottoscritt_ (cognome) (nome) sesso (M/F) nat_ il / / a (città) (Stato) 1. consapevole che secondo quanto prescritto dall'articolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; 2. consapevole che secondo quanto prescritto dall'articolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera. Cod. Fiscale: cittadin (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia) di (paternità) (Cognome, Nome e Cittadinanza) di (maternità) (Cognome, Nome e Cittadinanza) 1

2 residente a (citta) prov. Piazza/Via n. dal / / Telefono indirizzo in possesso del seguente titolo di studio (indicare il titolo di studio) di stato civile con (coniugato/vedovo/stato libero) (cognome e nome) sesso (M/F) nat_ il (data di nascita) / / residente a (citta) prov. a (città) (Stato) Stato via n. cittadin (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia) attività svolta (1) (indicare come riportato in nota) (1): agricoltore, agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente, altro. in possesso di regolare titolo di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data / /, per il seguente motivo: con validità fino al / /, altro Eventuali indirizzi all'estero a partire dall'età di 14 anni: 1) (Stato, città, via e numero civico) 2) (Stato, città, via e numero civico) Ha effettuato i seguenti movimenti migratori da e per l'italia: primo ingresso in Italia in data / /,- prima uscita dall 'Italia / /, successivo ingresso in Italia in data / /,successiva uscita dall 'Italia in data / /, ultimo rientro in Italia in data / /, 2

3 Riconosciuto rifugiato dalla Commissione Nazionale per il diritto di asilo in data / /,(compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato) Riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data / /, con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data / /, CHIEDE La concessione della cittadinanza italiana ai sensi dell' art. 9 comma 1 della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni. Al riguardo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445sulle Autocerificazioni: DICHIARA A. di essere attualmente iscritto nei registri dell anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di (città) in prov. di Cuneo a decorrere dal / /, al seguente indirizzo Via n. nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafìci della popolazione residente dei Comuni sottoelencati ai seguenti indirizzi: 1) (città, via e numero civico) 2) (città, via e numero civico) 3) (città, via e numero civico) 4) (città, via e numero civico) altro, Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente comunicata alla Prefettura presso la quale è stata presentata l'istanza. C. che il proprio nucleo familiare è così composto: coniuge 3

4 altri familiari altri familiari (indicare il grado di parentela) (indicare il grado di parentela C. Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì: di non aver riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell 'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento); di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene ai sensi dell 'art. 444 c.p.p. (cd. Patteggiamento) ; di non essere sottoposto a procedimenti penali (2); di essere sottoposto a procedimenti penali presso i Tribunali di (2) (1): indicare l'autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne penali: (2): indicare l'autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale: D: di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali: 1: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 2: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 3: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 di essere titolare di beni immobili in Italia: si no all estero sì no 4

5 D1. da compilare in mancanza di reddito proprio di essere fiscalmente a carico di (cognome e nome) nato a data di nascita / /, grado di parentela che negli ultimi tre anni ha percepito i seguenti redditi dichiarati ai fini fiscali 1: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 2: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 3: anno reddito euro Tramite Mod. CUD 101 5

6 DICHIARA ALTRESI' E. di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e ali 'estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato. F. di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n. 196/2003. Si allegano: estratto dell'atto di nascita in originale, completo delle generalità proprie e dei propri genitori, esclusa l'ipotesi di nascita in Italia e della condizione di rifugiato politico (vd. punto F) o di apolide (vd. punto G); certificato penale del Paese dì origine e degli eventuali altri Paesi terzi dì residenza (validità di 6 mesi dalla data di legalizzazione); ricevuta di versamento del contributo di 200,00, da effettuarsi dopo la presentazione della domanda sul conto corrente postale n intestato al Ministero dell'interno-dlci, causale cittadinanza Data FIRMA (da sottoscrivere in presenza dei dipendente addetto a ricevere l'istanza) N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente in tutte le sue voci, escluse quelle di cui non risulta destinatario. 6

7 Prefettura di Cuneo Ufficio Territoriale del Governo CITTADINI COMUNITARI ELENCO DOCUMENTI RICHIESTI PER L ISTANZA DI CONCESSIONE DELLA CITTADINANZA ITALIANA PER RESIDENZA REQUISITI RICHIESTI: Quatto (4) anni di residenza in Italia legalmente riconosciuta Documenti da presentare allo Sportello Cittadinanza Estratto dell atto di nascita in copia originale, completo di tutte le generalità proprie e dei genitori. (da richiedersi nel Comune di nascita del paese d origine). Per i cittadini nel cui estratto dell atto di nascita non vengano indicati i dati anagrafici del padre naturale (esempio cognome e nome), è necessario presentare il passaporto del genitore o certificato del tronco familiare (tradotto e legalizzato) che dimostri lo stesso cognome del richiedente la cittadinanza. Certificazione penale del Paese d origine e degli eventuali Paese terzi di residenza, relativi ai procedimenti penali. (validità di 6 mesi dalla data di legalizzazione). NB: Gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall'autorità diplomatico-consolare italiana presente nello Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli Stati aderenti alle Convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall'autorità diplomaticoconsolare del Paese che ha rilasciato l'atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità previste la conformità al testo straniero. Autocertificazione della residenza storica legale dall ingresso in Italia, copia MOD CUD/UNICO/MOD 730 degli ultimi tre anni di lavoro; ( ) a) Il reddito imponibile non deve essere inferiore a per istante per coniuge a carico 600 b) per ogni a carico. c) Se l istante non ha redditi può presentare il CUD o Mod 730 del coniuge con allegato la copia del certificato di matrimonio tradotto e legalizzato; d) Se l istante è studente (fino al compimento del 25esimo anno di età) deve presentare i CUD o Mod 730 del genitore (padre o madre conviventi) e il certificato scolastico che attesti la frequenza scolastica degli ultimi 3 anni; Autocertificazione dello Stato di Famiglia Originale in visione e fotocopia del codice fiscale originale in visione e copia del permesso o carta di soggiorno o attestazione comunale per Cittadini U.E. in corso di validità; originale in visione e fotocopia della carta d identità in corso di validità; originale in visione e fotocopia del passaporto in corso di validità versamento di euro 200,00 dopo la presentazione della domanda recapito telefonico e indirizzo N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente in tutte le sue voci, escluse quelle in cui non risulta destinatario. Compilare esclusivamente con penna di colore nero. Indirizzo [email protected] O:\D'Angelo\Art 9 Nuovo MODELLO comunitari.docx