DSU presentata in data / / / Prot. n..

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1 D Sconto sui consumi COMUNE DI PARMA Settore Sociale S.O. Controllo Istruttorio DOMANDA DI CONTRIBUTO PER SCONTO SUI CONSUMI ai sensi della delibera di C.C. n. 14 del 02/02/2016 Le domande possono essere presentate fino al 30/11/2016 Il/la Sottoscritto/a, la compilazione dei campi 1/A,B contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE 1 Compili gli spazi * Cognome * * Nome *Nato il / / 1/B DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono C cellulare Fax PEC CHIEDE di accedere per l anno 2016 al contributo sui consumi di luce acqua e gas A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA 1 NUCLEO FAMILIARE Legga attentamente e compili gli appositi campi Che il proprio nucleo familiare è composto da n. persone (indicare il numero complessivo dei componenti il nucleo) 2 UNICITA DELLA DOMANDA Legga attentamente e compili gli appositi campi Di non aver già presentato per l anno corrente altra domanda per la medesima forma di contributo qui richiesta 1 Cittadino avente residenza nel Comune di Parma. 2 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

2 3 TITOLARITA DI SOGGIORNO Legga attentamente e spunti uno dei requisiti per l accesso al servizio (spuntare una ed una sola scelta) Di essere cittadino italiano Di essere cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea, regolarmente soggiornante 3, e di essere in possesso di attestato di soggiorno rilasciato da un Comune dello Stato Italiano Di essere cittadino extracomunitario, titolare di Permesso o carta di Soggiorno in corso di validità. Di essere cittadino straniero in possesso dello status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria (Art 27del D.Lgs. 19 novembre 2007, n.251) 4 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Compili gli appositi spazi Di essere in possesso dell Attestazione dell Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) in corso di validità calcolato ai sensi del DPCM 159 del 5 Dicembre 2013, con valore inferiore o uguale ad 7.500,00 è che il patrimonio mobiliare del NUCLEO ANAGRAFICO, al lordo della franchigia prevista, sia di valore uguale o inferiore Euro 5.000,00 e che il patrimonio immobiliare ad esclusione dell abitazione principale e una sola pertinenza (ricompresa nelle cat. catastali A/2,A/3,A/4,A/5,A/6) sia inferiore o uguale ad Euro ,00. Attestazione ISEE rilasciata in data / /. Indicatore situazione economica (ISE) -. Indicatore situazione economica equivalente (ISEE)-. Scala equivalenza (ISEE) -. DSU presentata in data / / / Prot. n.. 5 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA CONDIZIONE ABITATIVA E ALLA PERCEZIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI - (Nel caso di spunta di uno solo di questi elementi le quote di sconto saranno ridotte del 20%) (spunta le scelte che ti riguardano) 4 di essere inquilino di un alloggio di edilizia residenziale pubblica di non pagare canone di affitto (questa opzione è riservata ai cittadini che occupano l alloggio a titolo di uso, abitazione, comodato gratuito ) di essere stato beneficiario, nell anno precedente, di agevolazione sul servizio idrico e/o di bonus gas e energia 6 TITOLARITA DEL CONTRATTO DI FORNITURA - Legga attentamente e compili gli appositi campi Utenza individuale o condominiale Che il richiedente o uno dei membri del proprio nucleo familiare è titolare di contratto di fornitura relativo ai consumi di acqua, luce e gas e che gli estremi del contratto di fornitura sono i seguenti: Ente gestore Intestatario del contratto. Numero Cliente 5. Numero Business Partner 6 3 Così come previsto dall art 7 del Dlg. del 06 febbraio 2007 N. 30, Attuazione della Direttiva 2004/38/CE relativa al diritto dei cittadini dell Unione e dei loro familiari di circolare e di soggiornare liberamente nel territorio degli Stati membri. 4 È possibile spuntarne più di una o non spuntare alcuna scelta nel caso in cui nessuna opzione elencata coincida con la situazione specifica del soggetto richiedente 5 Numero riportato sul fronte fattura sotto la voce numero cliente 6 Numero riportato sul fronte fattura sotto la voce intestatario

3 7 MODALITA DI RISCOSSIONE SCONTO SUI CONSUMI Legga attentamente e compili gli appositi campi (spuntare una ed una sola scelta) L ente gestore del servizio luce, acqua, gas è IREN S.p.A. e le bollette non sono domiciliate in Banca (in questo caso l utente dovrà presentare le bollette presso gli sportelli di front office del Comune o dei Poli territoriali) Riscossione diretta presso gli sportelli di Tesoreria comunale (solo nel caso di importo uguale e/o inferiore ad 999,99 e l Ente Gestore è diverso da IREN S.p.A.) Delega alla riscossione in favore di nato/a il Cod.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / ; (solo nel caso di importo uguale e/o inferiore ad 999,99 e l Ente Gestore è diverso da IREN S.p.A.) Bollette domiciliate su c/c intestato a IBAN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / (Solo nel caso in cui le bollette siano domiciliate presso un Istituto di credito, in questo caso il contributo verrà erogato per mezzo di versamento dell importo sul c/c sopra specificato) D I C H I AR A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 8 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente a) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, a campione nella percentuale minima del 20% secondo criteri di imparzialità e trasparenza; b) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il richiedente decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); c) Di tutte le norme e condizioni stabilite nella domanda di contributo per sconto sui consumi impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti; d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati; e) Che non verranno accettate nuove attestazioni ISEE presentate successivamente alla data di presentazione della domanda se non nel caso in cui sia l Ufficio Controllo Istruttorio del Comune a richiederne la rettifica o l integrazione; f) Che il contributo per sconto sui consumi verrà revocato a partire dal primo giorno del mese successivo a quello in cui si verifica la perdita di uno o più dei requisiti necessari per l accesso. 9 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ A TAL FINE ALLEGA Copia fotostatica di bolletta/fattura dei consumi relativa all anno in corso ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento di identità della persona che consegna la domanda [da presentare qualora la domanda non venga consegnata dal firmatario]; Copia fotostatica del Codice IBAN su cui effettuare i versamenti a mezzo bonifico bancario [da presentare qualora si sia optato per il versamento a mezzo bonifico bancario] Altra documentazione

4 10 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 11 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 12 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 13 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma o presso il Servizio Sociale competente per territorio: - Parma Centro San Leonardo Cortile S. Martino - Via Verona, 36/a - Montanara Vigatto Molinetto - Via Carmignani 9/a - Lubiana Cittadella S. Lazzaro - Via Leonardo Da Vinci, 32/a - Pablo Golese San Pancrazio Oltretorrente - Via Marchesi, 37

5 14 PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 8,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo DELEGA Da compilare qualora il sottoscrivente desideri delegare altra persona alla consegna del modello Il/la sottoscritto/a, sottoscrivente del presente modulo, DELEGA il/la Sig./ra, nato/a a il / / alla consegna dello stesso, il quale dovrà portare con sé, oltre la delega, copia di un documento di riconoscimento. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del delegante)