COMUNE DI PARMA. Settore Sociale S.O. Controllo Istruttorio. DOMANDA DI ESENZIONE TICKET Anno 2018

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1 Esenzione ticket v.2.0 COMUNE DI PARMA Settore Sociale S.O. Controllo Istruttorio DOMANDA DI ESENZIONE TICKET Anno 2018 ai sensi della delibera di C.C. n. 20 del 09/04/2018 Allegato B Le domande possono essere presentate fino al 30/11/2018 Il/la Sottoscritto/a, la compilazione dei campi 1/A,B contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE 1 Compili gli spazi * Cognome * * Nome *Nato il / / 1/B DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare PEC CHIEDE L esenzione dal pagamento del ticket sanitario per prestazioni diagnostico-strumentali (con esclusione degli accessi al Pronto Soccorso) presso strutture sanitarie pubbliche e o centri Privati Accreditati dell AUSL di Parma a favore di: 2 SOGGETTI PER I QUALI SI CHIEDE L ESENZIONE Legga attentamente e compili gli appositi campi (spunti una o entrambe le scelte) Sé stesso uno o più familiari facenti parte del nucleo anagrafico del richiedente 1 Cittadino avente residenza nel Comune di Parma.

2 A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 2 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 DICHIARA 3 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Compili gli appositi spazi riferiti all ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) Di essere in possesso dell Attestazione dell Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) in corso di validità calcolato ai sensi del DPCM 159 del 5 Dicembre 2013, con valore inferiore o uguale ad 6.500,00 e che il patrimonio mobiliare del NUCLEO ANAGRAFICO, al lordo della franchigia prevista, sia di valore uguale o inferiore Euro ,00 ridotto a Euro 8.000,00 per due persone e a Euro 6.000,00 per una persona sola, e che il patrimonio immobiliare ad esclusione dell abitazione principale e una sola pertinenza (ricompresa nelle cat. catastali A/2,A/3,A/4,A/5,A/6) sia inferiore o uguale ad Euro ,00. Numero dei componenti nucleo familiare. Codice fiscale del dichiarante ISEE Attestazione ISEE rilasciata in data / /. Indicatore situazione economica (ISE). Indicatore situazione economica equivalente (ISEE). Scala equivalenza. DSU presentata in data / /. Protocollo n.. Indicare se è stata presentata Isee corrente. 4 REQUISITI relativi al possesso autoveicoli DEL NUCLEO FAMILIARE Da leggere attentamente e compilare solo se si trova nella condizione descritta Di non possedere autoveicoli e/o motoveicoli immatricolati la prima volta nei 24 mesi antecedenti la richiesta (con esclusione degli autoveicoli e motoveicoli per cui è prevista una agevolazione fiscale in favore delle persone con disabilità.) 5 DICHIARAZIONE RELATIVA AI COMPONENTI DEL NUCLEO PER I QUALI SI CHIEDE L ESENZIONE Da leggere attentamente e compilare solo se si trova nella condizione descritta 2 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

3 Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo,con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni; Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo, con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni; Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo, con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni;

4 Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo, con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni; Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo, con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni; Soggetto minore con più di 6 anni; Pensionato, titolare di pensione al minimo, con età inferiore ai 60 anni; Persona occupata dal con età inferiore ai 65 anni; 6 DICHIARAZIONE RELATIVA AI MINORI CHE COMPIONO 6 ANNI NELL ANNO INCORSO Da leggere attentamente e compilare solo se si trova..nella condizione descritta (è possibile non spuntare alcuna scelta) Cognome e Nome nato il / / Il minore compie 6 anni nell anno in corso Cognome e Nome nato il / / Il minore compie 6 anni nell anno in corso Cognome e Nome nato il / / Il minore compie 6 anni nell anno in corso

5 D I C H I AR A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 7 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE Legga attentamente a) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); b) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, a campione nella percentuale minima del 20% secondo criteri di imparzialità e trasparenza; c) Di tutte le norme e condizioni stabilite nella domanda di esenzione al Ticket impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti; d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati. e) Che, qualora la domanda venga rigettata una prima volta non sarà possibile ripresentare una nuova domanda nel corso dello stesso anno; f) Che non verranno accettate nuove attestazioni ISEE presentate successivamente alla data di presentazione della domanda se non nel caso in cui sia l Ufficio Controllo Istruttorio del Comune a richiederne la rettifica o l integrazione; g) Che il beneficio relativo all esenzione al Ticket verrà revocato a partire dal primo giorno del mese successivo a quello in cui si verifica la perdita di uno o più dei requisiti necessari per l accesso. h) Che l esenzione al ticket concessa dal Comune di Parma non è valida per le prestazione da pronto soccorso; i) Dell Avviso Pubblico relativo alla concessione dell esenzione ticket per indigenza e del Regolamento degli interventi di assistenza economica a favore delle persone e delle famiglie, approvato con del. C.C. n. 20 del 09/04/ ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [ da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica. ] Altro (es. Attestazione Isee e DSU completa) 9 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali ai sensi dell art 13 del Regolamento europeo n. 679/ Premessa Ai sensi dell art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, il Comune di Parma, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuto a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. 2. Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n. 10, al Comune di Parma, Ufficio relazioni con il pubblico, via urp@comune.parma.it 3. Il Responsabile della protezione dei dati personali Il Comune di Parma ha designato quale Responsabile della protezione dei dati la società LepidaSpA (dpo-team@lepida.it). 4. Responsabili del trattamento L Ente può avvalersi di soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l Ente ha la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Vengono formalizzate da parte dell Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell affidamento dell incarico iniziale. 5. Soggetti autorizzati al trattamento I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali. 6. Finalità e base giuridica del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dal Comune di Parma per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati in relazione al procedimento ed alle attività correlate. 7. Destinatari dei dati personali I suoi dati personali potranno essere comunicati ad altri Enti competenti di cui si avvale il Comune, al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica. 8. Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell Unione europea. 9. Periodo di conservazione I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non

6 pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene. 10. I suoi diritti Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto: di accesso ai dati personali; di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano; di opporsi al trattamento; di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. 11. Conferimento dei dati Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l impossibilità di procedere all istruttoria da Lei richiesta. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 10 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 11 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 12 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma o presso il Servizio Sociale competente per territorio: - Parma Centro San Leonardo Cortile S. Martino - Via Verona, 36/a - Montanara Vigatto Molinetto - Via Carmignani 9/a - Lubiana Cittadella S. Lazzaro Piazzale Della Pace, 1 - Pablo Golese San Pancrazio Oltretorrente - Via Marchesi, PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 8,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo DELEGA Da compilare qualora il sottoscrivente desideri delegare altra persona alla consegna del modello Il/la sottoscritto/a, sottoscrivente del presente modulo, DELEGA il/la Sig./ra, nato/a a il / / alla consegna dello stesso, il quale dovrà portare con sé, oltre la delega, copia di un documento di riconoscimento. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del delegante)

7 Allegato A) alla domanda di esenzione al Ticket ESENZIONI TOTALI RILASCIATE DALL AUSL Se Lei o un Suo familiare si riconosce in una delle seguenti categorie non ha diritto a richiedere l esenzione al Comune di Parma perché già esente secondo la normativa nazionale. Esenzione dal pagamento del ticket in base al reddito: i bambini di età inferiore ai 6 anni appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a ,98 (codice esenzione E01) i cittadini di età superiore a 65 anni, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a ,98; l esenzione è personale e non può essere estesa ai familiari a carico (codice esenzione E01) i disoccupati registrati presso i centri per l impiego, già precedentemente occupati alle dipendenze e loro familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a 8.263,31, incrementato fino a ,05 in presenza del coniuge e di ulteriori 516,46 per ogni figlio a carico. La condizione di disoccupato deve risultare al momento attuale (codice esenzione E02). i titolari di assegno (ex pensione) sociale e familiari a carico (codice esenzione E03) i titolari di pensione al minimo, di età superiore a 60 anni e familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a 8.263,31, incrementato fino a ,05 in presenza del coniuge a carico e di ulteriori 516,46 per ogni figlio a carico (codice esenzione E04) L Invalidità totale che da diritto all esenzione presso l AUSL dal pagamento del ticket è rilasciata alle seguenti categorie: invalidi di guerra G01 Invalidi di guerra appartenenti alle categorie dalla 1 alla 5 titolari di pensione diretta vitalizia e deportati in campi di sterminio (ex art. 6 DM ) invalidi per lavoro L01 Grandi invalidi del lavoro dall'80% al 100% di invalidità (ex art. 6 DM ) L02 Invalidi del lavoro con riduzione della capacità lavorativa superiore ai 2/3 (dal 67% al 79% di invalidità - ex art. 6 DM ) invalidi per servizio invalidi civili S01 Grandi invalidi per servizio appartenenti alla 1 categoria, titolati di specifica pensione (ex art. 6 DM ) S02 Invalidi per servizio appartenenti alle categorie dalla 2 alla 5 (ex art. 6 DM ) C01 Invalidi civili al 100% di invalidità senza indennità di accompagnamento (ex art. 6 DM ) C02 Invalidi civili al 100% di invalidità con indennità di accompagnamento (ex art. 6 DM ) C03 Invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa superiore a 2/3 (dal 67% al 99% di invalidità - ex art. 6 DM ) C04 Invalidi inferiori ai 18 anni con indennità di frequenza ex art. 1 L. 289/90 (ex art. 5 D.Lgs 124/98) C05 Ciechi assoluti o con residuo visivo non superiore ad 1/10 ad entrambi gli occhi riconosciuti dalla Commissione Invalidi Ciechi Civili (art. 6 DM ) C06 Sordomuti (da intendersi coloro che sono colpiti da sordità dalla nascita o prima dell'apprendimento della lingua parlata (art. 6 DM , ex art. 7 L. 482/68 come mod. dalla L. 68/99) invalidi - vittime atti terrorismo I48.G Vittime atti di terrorismo e stragi (L. 206/04) con ivalidità permanente => 80% I48.P Vittime atti di terrorismo e stragi (L. 206/04) con invalidità inferiore all'80% e familiari delle vittime (a prescindere dal tipo di invalidità) minori. accolti in preadozione in affidamento o struttura P98 Prestazioni per la tutela della salute dei minori accolti a scopo adottivo (DGR 1036/2009) P99 Prestazioni per la tutela dei bambini in affidamento familiare o accolti in comunità residenziale (DGR 1036/2009)