DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE MONDO DEI PICCOLI GENITORE 1 DICHIARANTE

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1 N di ricevimento consegnata in data AL COMUNE DI CODROIPO UFFICIO CULTURA SEZ. ISTRUZIONE DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE MONDO DEI PICCOLI GENITORE 1 DICHIARANTE Il/La sottoscritto/a (cognome e nome del genitore/tutore/affidatario) nato/a a il / / Comune o stato Estero di nascita del genitore/tutore Codice Fiscale L L L L L L L L L L L L L L L L residente a in Via n. Tel. / cell. indicare se genitore intestatario del pagamento della retta (un solo nominativo) sì no GENITORE 2: Il/La sottoscritto/a (cognome e nome del genitore/tutore/affidatario) nato/a a il / / Comune o stato Estero di nascita del genitore/tutore Codice Fiscale L L L L L L L L L L L L L L L L residente a in Via n. Tel. / cell. indicare se genitore intestatario del pagamento della retta (un solo nominativo) sì no CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE Per il/la proprio/a figlio/a nato/a a il residente a Codice Fiscale L L L L L L L L L L L L L L L L l ammissione del/la proprio/a figlio/a al Nido d Infanzia Comunale scegliendo la seguente opzione in merito all orario: part time 5 ore mattina part time 5 ore pomeriggio part time 6 ore mattina full time uscita part time 6 ore pomeriggio full time uscita 16.15/17.30 (solo per comprovate esigenze di lavoro)

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Esente da bollo ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Io sottoscritto/a (GENITORE 1 DICHIARANTE) ai sensi degli articoli 46 E 47 DEL dpr 445/2000 rme riguardanti la disciplina dell autocertificazione e consapevole delle sanzioni penali previste (art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, N. 445) in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), che il nucleo familiare è così composto: COGNOME E NOME DICHIARO Luogo e data di nascita Rapporto di parentela con il bambino iscritto Ai fini della formazione della graduatoria per l ammissione al nido d infanzia, tenendo conto di quanto previsto dal Regolamento Comunale del Nido d infanzia, dichiaro, quanto segue: PRIORITA ASSOLUTA Bambino/a in situazione di disabilità (con certificazione ai sensi della L. 104/92 o condizione attestata da certificati medici o altri certificati rilasciati dalle autorità sanitarie, sociali, o da altro Ente Pubblico competente). Bambino/a ristretto in carcere con la madre o in affidamento ai Servizi Sociali e collocato presso comunità o istituti di assistenza Bambino appartenente a nucleo familiare in estrema difficoltà nell esercizio della sua funzione assistenziale ed educativa perché uno o entrambi i genitori sono affetti da gravi malattie o sono disabili e necessitano di continua assistenza, disabilità pari o superiore all 80% ai sensi della L. 104/92 (condizione attestata da certificati medici o altri certificati rilasciati dalle autorità sanitarie, sociali, o da altro Ente Pubblico competente). SITUAZIONI FAMILIARI PARTICOLARI Bambino/a affidato a nonni/parenti o altra famiglia affidataria. Bambino appartenente ad un nucleo familiare a rischio per carenze gravi sul piano relazionale ed affettivo o per particolari problemi di ordine psicologico o sociale segnalati dagli organismi pubblici competenti. n rientrano in questa fattispecie le difficoltà esclusivamente economiche. Bambino appartenente a nucleo familiare in difficoltà nell esercizio della sua funzione assistenziale ed educativa perché uno o più fratelli sono affetti da gravi malattie o sono disabili e necessitano di continua assistenza (condizione attestata da certificati medici o altri certificati rilasciati dalle autorità sanitarie, sociali, o da altro Ente Pubblico competente).

3 CONDIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Famiglia monoparentale. Viene considerato nucleo monoparentale quello in cui il bambino vive con un solo genitore e nel nucleo familiare ai fini dell ISEE non siano compresi altri adulti maggiorenni. a) Bambino riconosciuto da un solo genitore; b) Bambino orfano di madre o di padre; c) Genitori in condizione di separazione o divorzio comprovata da idonea documentazione; d) Genitore non coniugato e non convivente il cui figlio è totalmente a proprio carico Fratelli da 0 a 12 anni di età del minore per il quale è stata presentata la domanda Altri fratelli che frequentano il nido nell anno educativo per il quale si presenta la domanda CONDIZIONI PROFESSIONALI DEI GENITORI GENITORE 1 Orario di lavoro pari o superiore a 30 ore settimanali Orario compreso tra le 18 e le 30 ore settimanali Genitore con orario di lavoro inferiore alle 18 ore settimanali Genitore studente frequentante una scuola secondaria di secondo grado o una istituzione di formazione professionale o l università, purché il corso di studi frequentato preveda l obbligo della frequenza e in caso di studente universitario non si tratti di studente fuori corso da oltre 2 anni Genitore disoccupato/a, in mobilità o in cassaintegrazione GENITORE 2 Orario di lavoro pari o superiore a 30 ore settimanali Orario compreso tra le 18 e le 30 ore settimanali Genitore con orario di lavoro inferiore alle 18 ore settimanali Genitore studente frequentante una scuola secondaria di secondo grado o una istituzione di formazione professionale o l università, purché il corso di studi frequentato preveda l obbligo della frequenza e in caso di studente universitario non si tratti di studente fuori corso da oltre 2 anni Genitore disoccupato/a, in mobilità o in cassaintegrazione DOMANDA NON ACCOLTA DALLA GRADUATORIA DI APRILE DELL ANNO PRECEDENTE Domanda presentata entro il 30 aprile dello scorso anno e rimasta in lista d attesa

4 La situazione lavorativa dei genitori riferita alla data della presentazione della domanda è la seguente (compilare solo i campi interessati): GENITORE 1 - Qualifica professionale Occupato/a presso (denominazione completa) Contratto a tempo INDETERMINATO Lavoratore autonomo Qualifica professionale partita IVA Di prestare o aver prestato attività lavorativa per periodi pari o oltre i 10 mesi (anche non consecutivi) nell arco dei 12 mesi prima e dopo il periodo delle iscrizioni: Occupato/a presso (denominazione e ) dal al in qualità di Di avere alla data della presentazione della domanda un contratto in essere a tempo determinato con scadenza non anteriore al 31 dicembre del corrente anno. DETERMINATO inizio contratto fine contratto in qualità di Occupato/a presso -----*****----- GENITORE 2 - Qualifica professionale Occupato/a presso (denominazione completa) Contratto a tempo INDETERMINATO Lavoratore autonomo Qualifica professionale partita IVA

5 Di prestare o aver prestato attività lavorativa per periodi pari o oltre i 10 mesi (anche non consecutivi) nell arco dei 12 mesi prima e dopo il periodo delle iscrizioni: Occupato/a presso (denominazione e ) dal al in qualità di Di avere alla data della presentazione della domanda un contratto in essere a tempo determinato con scadenza non anteriore al 31 dicembre del corrente anno. DETERMINATO inizio contratto fine contratto in qualità di Occupato/a presso ORARIO DI LAVORO: GENITORE 1: LUNEDI dalle alle MARTEDI dalle alle MERCOLEDI dalle alle GIOVEDI dalle alle VENERDI dalle alle GENITORE 2: LUNEDI dalle alle MARTEDI dalle alle MERCOLEDI dalle alle GIOVEDI dalle alle VENERDI dalle alle BAMBINO/A NON RESIDENTE I bambini non residenti nel Comune di Codroipo possono essere ammessi solo dopo che tutte le domande dei residenti saranno state soddisfatte. La graduatoria per i non residenti segue i criteri e i punteggi sopra riportati. (ai soli fini della graduatoria vengono comunque equiparati ai residenti i/le bambini/e i cui genitori svolgono attività lavorativa nel Comune di Codroipo. Dichiara altresì, di essere a conoscenza che: In base alla Legge 31/07/2017, n. 119, di conversione del Decreto-Legge 07/06/2017, n. 73, se il/la bambino/a non è in regola con quanto disposto dalla normativa vigente in materia di vaccinazioni, non potrà essere ammesso/a al servizio; la graduatoria finale verrà redatta tenuto conto dei requisiti dichiarati dal richiedente entro il termine di presentazione della domanda; l Amministrazione si riserva la facoltà, qualora la graduatoria non sia stata ancora approvata, di valutare eventuali modifiche ai requisiti dichiarati dall istante in un momento successivo;

6 l Amministrazione accerterà d ufficio la composizione del nucleo familiare in base alle evidenze anagrafiche riferite alla data di scadenza della domanda di ammissione al nido e che la stessa procederà ad effettuare verifiche sulle diverse situazioni dichiarate nella presente domanda; di essere a conoscenza che i seguenti atti: Regolamento del Nido comunale, Carta del servizio, Delibera tariffe Nido, sono disponibili e consultabili sul sito del Comune di Codroipo, nella sezione nido d infanzia Mondo dei Piccoli ; la presente domanda non vincola l Amministrazione comunale all ammissione del minore presso il Nido d Infanzia Comunale, che rimane subordinata ai posti disponibili e alla graduatoria finale; Inoltre, si impegna a: tenere costantemente controllato l indirizzo o PEC indicato per evitare le conseguenze derivanti dall eventuale mancata consultazione e di dare riscontro immediato dell avvenuta ricezione. comunicare tempestivamente ogni variazione delle informazioni fornite. Codroipo, Firma La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore (artt. 21 e 38 del D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEGLI ARTT. 13, 14 E 15 DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 Titolare del trattamento è il Comune di Codroipo, con sede in P.zza Garibaldi 81, cap Codroipo (Ud). PEC comune.codroipo@certgov.fvg.it protocollo@comune.codroipo.ud.it - Tel. 0432/ Fax 0432/ Responsabile della protezione dei dati (RDP) è il dott. Paolo Marseu - tel. 0432/ fax 0432/ PEC pamarseu@legalmail.it marseu.paolo@gmail.com. I dati personali da Lei forniti verranno utilizzati per l ammissione al nido d infanzia comunale Mondo dei piccoli. I Suoi dati personali verranno trattati dall Ufficio istruzione a mezzo sia di archivi cartacei, che informatici. In caso di trattamento dei Suoi dati personali per una ulteriore finalità rispetto a quella indicata al punto precedente, Le verrà fornita nuova informativa. I Suoi dati non sono soggetti ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la profilazione. I Suoi dati personali saranno trattati esclusivamente per il tempo necessario per le finalità già indicate e saranno conservati per il tempo in cui il Titolare del trattamento è soggetto ad obblighi di conservazione per finalità istituzionali o per altre finalità, previste da norme di legge o regolamentari. Il Comune di Codroipo adotta misure tecniche ed organizzative adeguate per garantire un livello di sicurezza adeguato al rischio assicurando, su base permanente, la riservatezza, l integrità, la disponibilità e la resilienza dei sistemi e dei servizi di trattamento. La mancata comunicazione dei dati personali costituisce condizione ostativa all ammissione al nido d infanzia comunale Mondo dei piccoli. L interessato può esercitare, nei confronti del Comune di Codroipo, tutti i diritti previsti dagli artt del Regolamento UE 679/2016, ovvero è diritto dell interessato richiedere in qualsiasi momento la conferma dell esistenza di dati personali, di conoscerne il contenuto, l origine e le modalità di trattamento, di chiederne l aggiornamento, la rettifica, la cancellazione o la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. All interessato è riservata la facoltà di opporsi al trattamento dei dati personali e di presentare reclamo all Autorità Garante per la protezione dei dati personali ( in caso di violazione dei propri dati personali (art. 77 del Reg UE 679/2016). Dichiaro di aver preso visione dell informativa sulla privacy Codroipo, Firma