DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

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Dante Negri
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ANNO EDUCATIVO 2018/2019 DOMANDA DI ISCRIZIONE O RICONFERMA AGLI ASILI NIDO COMUNALI DEL COMUNE DI BRINDISI TERMINI DI PRESENTAZIONE: DAL 11 GIUGNO 2018 AL 10 LUGLIO 2018 Data di presentazione della

1 ANNO EDUCATIVO 2018/2019 DOMANDA DI ISCRIZIONE O RICONFERMA AGLI ASILI NIDO COMUNALI DEL COMUNE DI BRINDISI TERMINI DI PRESENTAZIONE: DAL 11 GIUGNO 2018 AL 10 LUGLIO 2018 Data di presentazione della domanda / / A M B I T O B R 1 SEZIONE COMUNE DI BRINDISI - SERVIZIO ASILO NIDO Via Grazia Balsamo, Brindisi Orario Sportello: dal lunedì al venerdì dalle ore alle e martedì e giovedì dalle alle Contatti: Telefono Fax ANNO EDUCATIVO 2018/2019 DOMANDA DI ISCRIZIONE DOMANDA DI RICONFERMA Barrare la casella di interesse DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Ai fini dell'accoglimento della presente domanda, io sottoscritto/a nato/a a il / /, padre/madre del bambino consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall'art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la mia responsabilità dichiaro quanto segue: DATI DEL BAMBINO RISERVATO ALL'UFFICIO Cognome n. utente Nome Nato a Residente a Via il Domanda n. LATTANTE SEMIDIVEZZO DIVEZZO telefono n. cellulare n. ISEE scadenza ASILO IN CUI SI CHIEDE L'INSERIMENTO / PREFERENZA Fascia 1. Riduzione 30% si no 2. Rid. Fascia si no Altro 1

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) NUCLEO FAMILIARE Cognome e nome Luogo e data di nascita Grado di parentela Codice fiscale Dati genitori (indicare entrambi i genitori anche in caso di diversa residenza e/o separazione) Padre del bambino/a Cognome Nome nato il / / a provincia stato stato civile residente a in via (note ) Codice fiscale Lavoratore (dipendente o autonomo) Professione presso Indirizzo città Full time part time superiore 50% inferiore 50% lavori occasionali, supplenze lavoro fuori sede con assenze prolungate dal nucleo familiare Disoccupato iscritto al Centro per l Impiego di dal Studente (non occupato) presso Casalingo 2

3 Madre del bambino/a Cognome Nome nata il / / a provincia stato stato civile residente a in via (note ) Codice fiscale Lavoratrice (dipendente o autonoma) Professione presso Indirizzo città Full time part time superiore 50% inferiore 50% lavori occasionali, supplenze lavoro fuori sede con assenze prolungate dal nucleo familiare Disoccupata iscritto al Centro per l Impiego di dal Studente (non occupata) presso Casalinga Fratello o sorella 0 3 anni 3 14 anni Cognome Nome nato il / / a provincia stato stato civile residente a in via (note ) Fratello o sorella 0 3 anni 3 14 anni Cognome Nome nato il / / a provincia stato stato civile residente a in via (note ) Fratello o sorella 0 3 anni 3 14 anni Cognome Nome nato il / / a provincia stato stato civile residente a in via (note ) 3

4 Altre notizie della famiglia Situazioni particolari: il bambino per il quale viene richiesta l iscrizione al Nido è portatore di handicap (allegare certificazione rilasciata dalla competente Struttura Sanitaria Pubblica); l inserimento al Nido viene valutato elemento necessario per la tutela psico-fisica del bambino da parte del Servizio Sociale (allegare opportuna relazione e proposta) Presenza di familiari all interno del nucleo familiare portatori di handicap: SI (deve essere allegata certificazione rilasciata dalla competente Struttura Sanitaria Pubblica); genitore (percentuale di invalidità) altro familiare (percentuale di invalidità) NO il nucleo familiare si trova nelle seguenti condizioni: nucleo familiare seguito dal Servizio Sociale comunale o da altri organismi pubblici competenti (in caso affermativo specificare quali servizi ) bambino orfano (oggetto dell istanza) bambino riconosciuto da un solo genitore bambino in condizione di handicap (L. 104/92 art.3) o titolare di indennità di frequenza (L.289/90) riconosciuti tali dalle competenti commissioni e/o da certificato; bambino affetto da ritardo di sviluppo fisico e/o psichico significativo e documentato o da malattia cronica che altera il normale sviluppo o da disturbi significativi nell alimentazione certificati da competente struttura sanitaria pubblica (A.S.L., Nostra Famiglia etc.) genitore o fratello convivente portatore di handicap in situazione di gravità ( L. 104/92 art. 3 comma 3) o invalido civile al 100% o grande invalido del lavoro oppure cieco o sordomuto madre in gravidanza ( condizione attestata da certificati rilasciati da competente autorità sanitaria) bambino in affido (per cui viene presentata la domanda) convivente o desumibile da certificati in possesso dell Ufficio anagrafe. 4

5 Altre situazioni particolari che non rientrano in quelle precedentemente elencate Fasce ISEE Indicatore ISEE 1 Da 0 fino a 2.000,00 2 Da 2.001,00 fino 4.000,00 3 Da 4.001,00 fino a 7.500,00 4 Da 7.501,00 fino a ,00 5 Da ,00 fino a ,00 6 Da ,00 fino a ,00 7 Da ,00 fino a ,00 8 Da ,00 fino a ,00 9 da ,00 fino a ,00 10 Oltre ,00 ALLEGATI: Allego attestazione ISEE, Indicatore Situazione Economica Equivalente del nucleo familiare, con scadenza il 15/01/2019, relativo all anno 2017, aggiornato con le nuove disposizioni di Legge, consapevole che in caso di mancata presentazione l importo della retta sarà quello della fascia massima di reddito. Allego attestato di regolarità vaccinale ai sensi del Decreto Legge 7 giugno 2017 n.73 e ss.mm.ii. e della Circolare del Ministero della Salute ed il Ministero dell Istruzione dell Università e della Ricerca Allego inoltre i seguenti documenti: 5

6 AVVERTENZE: Si ricorda che per ottenere l'applicazione della retta di frequenza agevolata il dichiarante deve obbligatoriamente produrre copia della documentazione ISEE (dichiarazione e attestazione) come sopra indicato, in caso contrario sarà applicata la tariffa massima. Per l'ottenimento del punteggio riservato alle famiglie con portatori di handicap, dovrà essere allegato alla domanda il certificato attestante il grado di invalidità rilasciato dalla commissione medica di prima istanza. Nel caso il bambino iscritto sia portatore di handicap dovrà essere allegata o fatta pervenire quanto prima, obbligatoriamente, la diagnosi funzionale e clinica redatta da competente struttura sanitaria pubblica (A.S.L., Nostra Famiglia etc.). Eventuali variazioni dei dati dichiarati nella presente domanda dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all'ambito BR1 del Comune di Brindisi. prima della scadenza dell'istanza. IMPORTANTE: Il pagamento della retta dovrà avvenire, a cadenza mensile anticipata, entro il giorno 5 di ogni mese, con relativa consegna della ricevuta al coordinatore del nido. Solo la retta del primo mese di frequenza va consegnato presso l'ufficio preposto dell'ambito BR1 del Comune di Brindisi. Il versamento relativo al mese di giugno 2019 sarà suddiviso in 9 tranche mensili (da settembre a maggio). Non sono previste esenzioni dal pagamento della retta mensile nei casi in cui il bambino non frequenti l'asilo nido, anche con giustificazione, in quanto detta quota è a titolo di partecipazione alle spese fisse di attivazione e di mantenimento del posto stesso. Sono previste riduzioni della retta mensile solo nei seguenti casi: nella misura del 30% della retta complessiva nel caso di più figli (gemelli o fratelli) frequentanti l asilo; nella misura del 40% sulla retta complessiva, solamente per assenza per malattia superiore alle quattro settimane consecutive, subordinata alla presentazione tempestiva al competente ufficio di questo comune di apposita istanza documentata da certificato medico rilasciato dal pediatra, all atto della diagnosi, con indicazione della relativa prognosi. Non saranno accolte altre certificazioni rilasciate in sanatoria; nella misura del 30% sulla retta complessiva se l inserimento avviene dopo il giorno 15 del mese, oppure se la fine delle attività in calendario, prima delle vacanze estive, avviene entro il giorno 15 del mese. Importante L istanza dovrà essere corredata dalla attestazione di regolarità vaccinale. LEGGE SULLA PRIVACY: Il sottoscritto, ai sensi del Decreto Legislativo n. 196, autorizza l'uso dei dati personali inseriti nel presente modulo e/o in documenti allegati prendendo atto che detti dati: sono oggetto di trattamento (raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione etc.) da parte del personale dell'ambito BR1 del Comune di Brindisi per finalità inerenti la procedura in argomento possono essere comunicati ad ogni altro soggetto che abbia interesse specifico alla procedura ai sensi della Lg. 241/1990 e s.m.i. L'interessato può altresì ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione alla legge nonchè l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Il dichiarante Visto dell impiegato incaricato Brindisi, / / 6

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