DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO COMUNALE

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1 C O M U N E D I T O D I Allegato D Domanda n.. DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO COMUNALE Dati anagrafici relativi al bambino/a. Cognome e nome nato/a a...il...residente a... cap...via... n... tel... domicilio, (se diverso dalla residenza) via...n...tel... Cognome e nome del medico del bambino...tel... FREQUENZA SETTIMANALE RICHIESTA 6 giorni dal lunedì al sabato 5 giorni specificare lun. giov. mart ven. merc. sab. ORARIO DI FREQUENZA RICHIESTO OPZIONE PLESSO SCOLASTICO. Domanda di iscrizione da far valere a partire dal mese di : settembre gennaio A - Dati relativi al bambino/a per cui si fa domanda A1 Portatore di handicap A2 Bambino appartenente a nucleo familiare in precarie condizioni socioeconomiche interessato da un apposito intervento integrativo di natura economica e/o socio/assistenziale segnalato dal servizio socio-assistenziale del Comune di Todi, dall USL o dal Tribunale dei minori; A3 Bambino convivente con un solo genitore in quanto orfano, figlio di emigrati, di padre o madre ignoto/a, di appartenenti alle forze dell ordine A4 Bambino appartenente a nucleo familiare ove esistano gravi condizioni di Disadattamento familiare (es. malattie fisiche e psichiche gravissime) segnalato dal servizio socio-assistenziale del Comune di Todi, dall USL o dal Tribunale dei minori; A5 A6 A7 Bambino in affido familiare/in adozione Bambino convivente con un solo genitore a seguito di separazione, divorzio, o figlio di ragazze madri (non possono essere compresi in questo punto i casi di convivenza senza matrimonio, anche se sullo stato di famiglia viene certificata la presenza di un solo genitore) Bambino i cui genitori o altri conviventi presentino condizioni fisiche e/o psichiche invalidanti e/o psichiche invalidanti e/o di non autosufficienza (da documentare mediante idonea certificazione rilasciata da istituzione sanitaria o assistenziale pubblica o medici specialisti) A invalidità superiore al 70%. (specificare cognome, nome e legame di parentela) A stato di grave malattia. (specificare cognome, nome e legame di parentela) A8 Bambino in età compresa da 3 a 12 mesi

2 B - Presenza di altri minori nel nucleo familiare B1 Altro minore convivente in età inferiore a 3 anni... B2 Ogni altro minore convivente in età compresa da 3 a 10 anni C- Dati anagrafici e condizione lavorativa dei genitori PADRE Cognome e nome... nato a... il.... coniugato con... convivente con... titolo di studio... professione... Cod. fisc. Occupazione stabile dipendente Incarico lavorativo annuale Lavoro autonomo Contratto di formazione lavoro Altro.. Sede di lavoro...datore di lavoro.... Orario giornaliero di lavoro (da specificare con esattezza) MATTINO dalle... alle...pomeriggio dalle...alle.... SABATO dalle... alle...part TIME dalle...alle..... TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI... ORARIO DI LAVORO C1 C2 C3 C4 C5 C6 40 e più ore settimanali da 35 a 39 ore settimanali meno di 35 ore settimanali Lavoratore studente o studente lavoratore nei regolari anni di corso Impegno notturno di almeno 5 notti al mese Dottorato di ricerca Borsista Frequenza corsi di specializzazione Volontariato (intero anno) Praticantato Studente in corso (specificare istituto scolastico o universitario).. Lavoratore in cassa integrazione Lavoratore precario/stagionale Contratto formazione-lavoro (non inferiore a sei mesi) Volontariato (inferiore a sei (6 ) mesi) Studente fuori corso (specificare).. Disoccupato o cassa integrato a zero ore (da documentare con autocertificazione) Casalingo Pensionato

3 MADRE Cognome e nome... nata a... il.... coniugata con... convivente con... titolo di studio... professione.... Occupazione stabile dipendente Incarico lavorativo annuale Lavoro autonomo Contratto di formazione lavoro Altro.. Sede di lavoro... datore di lavoro..... MATTINO dalle... alle...pomeriggio dalle......alle... SABATO dalle... alle...part TIME dalle.....alle.... TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI... ORARIO DI LAVORO C1 C2 C3 C4 C5 C6 40 e più ore settimanali da 35 a 39 ore settimanali meno di 35 ore settimanali Lavoratrice studentessa o studentessa lavoratrice nei regolari anni di corso Impegno notturno di almeno 5 notti al mese Dottorato di ricerca Borsista Frequenza corsi di specializzazione Volontariato (intero anno) Praticantato Studentessa in corso (specificare istituto scolastico o universitario) Lavoratrice in cassa integrazione Lavoratrice precaria/stagionale Contratto formazione-lavoro (non inferiore a sei (6) mesi) Volontariato (inferiore a sei (6) mesi) Studentessa fuori corso Disoccupata o cassa integrata a zero ore (da documentare con autocertificazione) Casalinga Pensionata ALTRI DATI INERENTI IL NUCLEO FAMILIARE Esistono altri conviventi del nucleo familiare? SI NO Se sì, specificare (nonni - zii altre figure parentali) Ulteriori informazioni che la famiglia ritiene opportuno segnalare e/o integrazioni successive alla data di presentazione della domanda

4 Nel caso di impossibilità straordinaria, da parte dei genitori, a riprendere il proprio bambino all'asilo, indicare nominativi e numeri telefonici di parenti e/o amici a cui rivolgersi:...tel tel tel..... Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto affermato nella presente domanda corrisponde al vero; accetta la normativa disposta dal Regolamento vigente; si impegna a corrispondere regolarmente alla Cooperativa POLIS la retta stabilita per il servizio e a dare immediata comunicazione per iscritto, qualora intendesse rinunciare al servizio stesso. Todi, lì... Firma... AVVISO SULLA PRIVACY In base alla legge n. 675/96 sulla privacy, i dati anagrafici e lo stato socio-economico e Lavorativo riguardanti il nucleo familiare sono custoditi riservatamente presso l Unità Operativa Servizi Scolastici del Comune. Ha accesso ai dati solo il personale amministrativo dell Unità Operativa indicata. Ai sensi della vigente norma i dati sono a disposizione degli organi ministeriali, regionali e locali, di pubblica sicurezza e dell asilo nido per le finalità istituzionali previste. Il sottoscritto fornisce il consenso, ai sensi della legge n. 675/96, per il trattamento dei dati personali e sensibili dichiarati nella presente domanda per le finalità istituzionali previste, prendendo atto della possibilità di accertamenti e verifiche sulla veridicità delle informazioni fornite. Todi, lì Firma.... DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE - Copia dell attestazione ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente rilasciata da un CAF costituito, è determinata in riferimento all intero nucleo familiare, costituito da tutti i soggetti componenti la famiglia anagrafica, ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 30/5/1989, n Ogni altro elemento inerente la condizione lavorativa del nucleo familiare, necessario per la formulazione della graduatoria di ammissione al servizio.

5 (Da compilare a cura dei redattori della graduatoria) Totale ISEE... N componenti fam Data ammissione.. Frequenza settimanale 6 gg. 5 gg. Orario di frequenza: Retta di frequenza Punteggio totale ottenuto Classificazione nella graduatoria del N.... Classificazione nella graduatoria del N.... Classificazione nella graduatoria del N.... Classificazione nella graduatoria del... N....