MODULO GRADUATORIA INFANZIA A.S. 2013/14

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Armando Negro
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1 MODULO GRADUATORIA INFANZIA A.S. 01/1 SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Barrare la casella che interessa Punteggio da assegnare Punti assegnati Il bambino è in situazione di handicap (se già disponibile allegare la relativa certificazione) Il bambino è orfano di entrambi i genitori (senza atto di adozione), è in adozione o in affido. Assenza di un genitore dal nucleo familiare per vedovanza o riconoscimento di un solo 1 genitore. Assenza di un genitore dal nucleo familiare per separazione e/o divorzio (escluso il caso in cui il nucleo familiare sia di fatto ricostruito, come risulta dallo stato di famiglia). Domanda per gemelli Nuova gravidanza in corso (allegare certificazione) Presenza di fratelli/sorelle che frequentano l Istituto comprensivo di Soliera Presenza di fratelli/sorelle, nello stesso nucleo familiare, che frequentano la sezione dei o anni, dello stesso servizio richiesto. Specificare nome e data di nascita: Presenza di familiari conviventi da assistere con invalidità certificata, dell 7% o superiore (allegare certificazione AUSL) In caso di risposta affermativa, specificare: 8 Nome...;parentela. Nome...;parentela. Nome...;parentela. Precedenza Precedenza SITUAZIONE LAVORATIVA DEL PADRE Cognome e nome... Luogo e data di nascita Denominazione ditta/impresa di lavoro... Luogo della sede di lavoro (comune).... Recapito telefonico del lavoro Occupato a tempo pieno 1 Occupato part-time 10 Non occupato per invalidità 1 Cassa integrazione o mobilità 8 Disoccupato (se iscritto al centro per l Impiego presentare documentazione) - Pendolare (sede di lavoro a più di 1 km, misurati fra Comune e Comune) - Lavoratore senza sede fissa (rappresentanti, agenti di commercio) Assenza dalla famiglia per lavoro con pernottamento fuori casa Turnista con impegno notturno (attività svolta tra le ore e le ore per almeno ore. - Per tutte le notti in un mese - Per almeno una settimana, o cinque notti, in un mese - Sempre lavoro notturno - Con turnazione notturna

certificazione) Il bambino è orfano di entrambi i genitori (senza atto di adozione), è in adozione o in affido.

2 AFFIDABILITA DEI NONNI PATERNI (Per ogni nonno si deve considerare un solo punteggio, cioè quello relativo alla condizione di maggior disagio) NONNO PATERNO: Cognome..Nome... Data di nascita... Comune di residenza...prov. - Deceduto - Con invalidità dal 7% al 100% (allegare documentazione AUSL) - Invalidità dal % al % (allegare documentazione AUSL) - Residente oltre i 0 km - Età tra i 0 e 70 anni NONNA PATERNA: Cognome...Nome.. Data di nascita... Comune di residenza...prov.. - Deceduta - Con invalidità dal 7% al 100% (allegare documentazione AUSL) - Invalidità dal % al % (allegare documentazione AUSL) - Residente oltre i 0 km - Età tra i 0 e 70 anni

- Deceduto - Con invalidità dal 7% al 100% (allegare documentazione AUSL) - Invalidità dal % al % (allegare documentazione AUSL) - Residente oltre i 0 km - Età tra

3 SITUAZIONE LAVORATIVA DELLA MADRE Cognome e nome Luogo e data di nascita... Denominazione ditta/impresa di lavoro Luogo della sede di lavoro (comune).... Recapito telefonico del lavoro... Occupata a tempo pieno 1 Occupata part-time 10 Non occupata per invalidità 1 Cassa integrazione o mobilità 8 Disoccupata (se iscritta al centro per l Impiego presentare documentazione) - Pendolare (sede di lavoro a più di 1 km, misurati fra Comune e Comune) - Lavoratrice senza sede fissa (rappresentante, agente di commercio). Assenza dalla famiglia per lavoro con pernottamento fuori casa Per tutte le notti in un mese Per almeno una settimana, o cinque notti, in un mese Sempre lavoro notturno Turnista con impegno notturno (attività svolta tra le ore e le ore per almeno ore. Con turnazione notturna AFFIDABILITA DEI NONNI MATERNI (Per ogni nonno si deve considerare un solo punteggio, cioè quello relativo alla condizione di maggior disagio) NONNO MATERNO: Cognome..Nome... Data di nascita... Comune di residenza..prov - Deceduto - Con invalidità dal 7% al 100% (allegare documentazione AUSL) - Invalidità dal % al % (allegare documentazione AUSL)

(sede di lavoro a più di 1 km, misurati fra Comune e Comune) - Lavoratrice senza sede fissa (rappresentante, agente di commercio).

4 - Residente oltre i 0 km - Età tra i 0 e 70 anni NONNA MATERNA: Cognome.....Nome. Data di nascita.... Comune di residenza..prov - Deceduta - Con invalidità dal 7% al 100% (allegare documentazione AUSL) - Invalidità dal % al % (allegare documentazione AUSL) - Residente oltre i 0 km - Età tra i 0 e 70 anni TOTALE PUNTI spazio riservato alla segreteria * Tutte le distanze sono calcolate da Comune a Comune Il/la sottoscritt, genitore dell alunn, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 7 del DPR/000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, e della sanzione della retrocessione della domanda all ultimo posto delle graduatorie in caso di affermazioni non veritiere, DICHIARA che quanto affermato corrisponde al vero ed è accertabile ai sensi dell art. citato DPR /000, ovvero documentabile su richiesta. Si specifica inoltre, che tutte le documentazioni sanitarie e non, vanno consegnate al momento della presentazione della domanda d iscrizione del proprio figlio.

spazio riservato alla segreteria * Tutte le distanze sono calcolate da Comune a Comune Il/la sottoscritt, genitore dell alunn, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art.

5 IL/LA DICHIARANTE (firma di un genitore) (occorre firmare presso l ufficio davanti all incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri occorre allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato). N.B. Potrà essere richiesta ulteriore certificazione attestante quanto dichiarato - Saranno effettuati controlli a campione per verificare la veridicità delle dichiarazioni

Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri occorre allegare la fotocopia di un documento di

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