Tel. casa Tel cell madre Tel cell padre

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1 Modulo di domanda contributo per la frequenza di servizi educativi per la prima infanzia - nido estivo 2015 Allegato alla D.D / 2015 Ricevuto dall ufficio Pratica n Consegnata il Il sottoscritto (padre) COGNOME NOME La sottoscritta (madre) COGNOME NOME Chiedono il contributo comunale per la frequenza del figlio minore Cognome Nome nato/a il Residente a via n cap Tel. casa Tel cell madre Tel cell padre (*): Tel lavoro madre Tel lavoro padre (*) E facoltà per i cittadini di indicare un proprio indirizzo di posta elettronica, cui la Pubblica Amministrazione potra indirizzare le proprie comunicazioni. luglio 2015 agosto 2015 Richiesta Contributo per i mesi di NIDO Estivo: FREQUENZA RICHIESTA: 6 ORE 8 ORE A tal fine, consapevole delle responsabilità civili, amministrative e penali conseguenti alla non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese in autocertificazione (articoli 75 e 76 del T.U. DPR n.445 del 28/12/2000): DICHIARANO (ai sensi dell art. 46 del T.U. DPR n.445 del 28/12/2000) che il proprio NUCLEO FAMILIARE (*) è costituito dai seguenti componenti. Cognome e Nome Cittadinanza Codice Fiscale Dichiarante Altro genitore (*) Per nucleo familiare si intende il nucleo composto dai genitori (o chi ne fa le veci), o dal genitore e relativo convivente e dai figli (o affidati) conviventi. pag. 1 di 5

2 DICHIARANO INOLTRE CHE barrare quanto interessa (ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. DPR n. 445 del ) Il nucleo è in carico alla Tutela Minori. Specificare nominativo Assistente Sociale il minore è certificato ai sensi della Legge 104/1992 sull handicap (allegare verbale e DF); La situazione occupazionale dei genitori è la seguente: OCCUPAZIONE PADRE (o chi ne fa le veci) B1. OCCUPATO DIPENDENTE (esibire ultima busta paga e/o contratto) Di seguito barrare solo se si verifica una delle seguenti condizioni (max una): Tirocinante Prestazioni professionali occasionali Orario lavorativo settimanale inferiore alle 18 ore AUTONOMO (indicare Partita IVA...) OCCUPAZIONE MADRE (o chi ne fa le veci) B1. OCCUPATA DIPENDENTE (esibire ultima busta paga e/o contratto) Di seguito barrare solo se si verifica una delle seguenti condizioni (max una): Tirocinante Prestazioni professionali occasionali Orario lavorativo settimanale inferiore alle 18 ore AUTONOMA (indicare Partita IVA...) Lavoro esclusivamente estivo SEDE DI LAVORO: Ditta o Ente... Indirizzo(Via, n, citta ).. Lavoro esclusivamente estivo SEDE DI LAVORO: Ditta o Ente... Indirizzo(Via, n, citta ).. B2. STUDENTE (esibire iscrizione) B2. STUDENTESSA (esibire iscrizione) B3. IN CERCA DI OCCUPAZIONE B3. IN CERCA DI OCCUPAZIONE (iscritto al Centro per l Impiego nel Comune di (iscritto al Centro per l Impiego nel Comune di in Data ) in Data ) B4. NON IN CERCA DI OCCUPAZIONE B4. NON IN CERCA DI OCCUPAZIONE Nota Bene: non è possibile barrare piu condizioni (es. lavoro e studio); nel caso di presenza di piu situazioni indicare solo la piu favorevole tra esse La situazione relativa al nucleo familiare e la seguente Nucleo incompleto che non rilevi nuove convivenze. Specificare: minore orfano genitore in carcere(*) minore non riconosciuto stato di abbandono della famiglia (assenza di legami affettivi ed economici (*)) genitore assente per separazione legale divorzio (allegare omologa di separazione) (*) esibire adeguata documentazione comprovante la situazione dichiarata Nota Bene: in caso di dichiarazione di abbandono, l Ufficio invierà una comunicazione al genitore assente per informarlo che è stata presentata domanda di iscrizione al nido per il figlio, dichiarando la totale assenza di legami affettivi ed economici con lo stesso pag. 2 di 5

3 La situazione parentale è la seguente: Nonno paterno Nonna paterna Cognome Cognome Nome. Nome. Nato il.... Nata il.... Nonno materno Cognome Nome. Nato il.... Nonna materna Cognome Nome. Nata il nonno deceduto Nome Comune occupato (*) (*) nonna deceduta occupata (*) (*) nonno deceduto occupato (*) (*) Nota: per ogni nonno può essere riconosciuta una sola condizione e assegnato n. 1 punto (*) Esibire adeguata documentazione comprovante la situazione dichiarata Gravidanza in atto (esibire certificato medico) nonna deceduta occupata (*) pari o superiore al 67% o di genitori (bisnonni del minore) di età superiore a 80 anni(*) Domanda per minore in affido o adozione con atto ufficiale non superiore ad anni due (esibire atto) Presenza nel nucleo di un minore o adulto (esibire certificato): genitore e/o altro figlio con invalidità100% genitore e/o altro figlio con invalidità pari o superiore al 67% figlio minore di 16 anni altro componente con invalidità pari o superiore al 67% altro componente minore di 16 anni Altri figli fino ad anni 14 (compiuti entro il 31/12/2014) n. Gemelli (per i quali si presenta domanda) Presenza di uno o piu' fratelli che frequentano/frequenteranno centri estivi di eta' fino a 11 anni. Specificare: Nome/cognome fratello/sorella Centro estivo frequentato Nome/cognome fratello/sorella Centro estivo frequentato Ai fini del calcolo e della riscossione del contributo si dichiara che: Non si fruisce, per i mesi di frequenza per i quali si richiede il voucher in oggetto, di altri benefici, contributi e/o integrazione della retta di frequenza che determinano una retta agevolata rispetto alla tariffa ordinaria del servizio educativo frequentato dal figlio/a; Il genitore beneficiario del contributo, al quale saranno intestate le fatture del servizio, è ; Il valore dell indicatore ISEE per prestazioni agevolate rivolte a minorenni presenti nel mio nucleo famigliare (DPCM n.159), in corso di validità, è pari a. ; il reddito del nucleo famigliare deriva esclusivamente da lavoro dipendente e/o pensione, con esclusione di reddito derivante da attività d impresa, attività libero professionale, attività autonoma proveniente da investimenti mobiliari e immobiliari, il quale non supera l importo annuo di ,00 totali; nel nucleo famigliare sono presenti i seguenti altri minori, di età fino a 11 anni, frequentanti nell anno scolastico 2014/2015 un servizio educativo per la prima infanzia o una scuola per l infanzia o una scuola pag. 3 di 5

4 primaria statale: N.B.I dati contenuti nell autocertificazione, forniti sotto la personale responsabilità del dichiarante, devono essere riferiti alla data di compilazione della presente e devono permanere sino alla data di uscita della graduatoria. L Amministrazione Comunale provvederà a verificare quanto dichiarato (art. 71 e seguenti del DPR n. 445 del ). Qualora la dichiarazione non risultasse veritiera, i dichiaranti decadono dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, art. 75 DPR 445 del , (esclusione dalla graduatoria) e sono soggetti alle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000. Data Firma del PADRE Firma della MADRE Presa conoscenza delle informative allegate a questa richiesta e relative al D.lgs 196 del 2003 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali Data Firma del PADRE Firma della MADRE Ai sensi degli artt. 317 comma 2 e 155 del CC (modificato con L. 54/2006) anche nel caso di genitori separati è richiesta la firma di entrambi pag. 4 di 5

5 CRITERI PER L ACCESSO A VOUCHER COMUNALI PER IL NIDO ESTIVO 2015 A) MINORI CON ACCESSO PRIORITARIO: * Bambini con handicap certificati ai sensi della Legge 104 / 1992 * Situazioni di grave disagio familiare su segnalazione della Tutela Minori B) ATTIVITA OCCUPAZIONALE DEI GENITORI (o del singolo genitore nel caso di nucleo incompleto) B1. Occupato (Dipendenti e/o autonomo) Punti 20 - Contratto di durata complessiva inferiore a mesi tre - 3 (meno 3 punti) - Tirocinante - 3 (meno 3 punti) - Prestazioni professionali occasionali - 3 (meno 3 punti) - Orario settimanale inferiore alle 18 ore - 3 (meno 3 punti) - Autonomo gestore attività stagionale estiva - 3 (meno 3 punti) - Lavoro esclusivamente estivo Punti +10 B2.Studenti Punti 12 B3. In cerca di occupazione (con iscrizione al centro per l impiego da almeno un mese) Punti 12 B4. Non in cerca di occupazione Punti 5 C) SITUAZIONI RELATIVE AL NUCLEO FAMILIARE C1) Nucleo INCOMPLETO che non rilevi nuove convivenze - minore orfano; Punti 40 - stato di abbandono; - genitore in carcere - minore non riconosciuto; Punti 30 - genitore assente per separazione legale e/o divorzio Punti 22 C2) Situazione parentale : nonno deceduto; ; con eta superiore a 80 anni (nato entro il ); nonno ricoverato (casa protetta, RSA); con invalidità pari o superiore al 67%; occupato in attività lavorativa; pari o superiore al 67% oppure di Punti 1 (per ogni nonno) Per ogni nonno puo essere indicata una sola condizione (max 4 punti totali) C3) Presenza nel nucleo di un minore o adulto : - genitore e/o altro figlio con invalidità 100% Punti 25 - genitore e/o altro figlio con invalidità pari o superiore al 67% Punti 10 - figlio minore di 16 anni Punti 15 - altro componente con invalidità pari o superiore al 67% Punti 5 - altro componente minore di 16 anni Punti 4 C4) Domanda per minore affidato o in adozione (atti non superiori ad anni 2) Punti 10 C5 Gravidanza in atto Punti 2 C6) Per ogni altro figlio fino ad anni 14 (compiuti entro il 31/12/2014) Punti 3 C7) Gemelli (per i quali si presenta domanda) Punti 3 C8) Presenza di uno o più fratelli che frequentano o frequenteranno centri estivi, di eta' fino ad 11 anni A parità di punteggio nati prima (anno - mese - giorno ), quindi sorteggio Punti 3 INDICAZIONI ESPLICATIVE Attività lavorativa dei genitori (o del singolo genitore nel caso di nucleo incompleto) Per eventuali doppie situazioni viene considerato il punteggio relativo ad una sola condizione, la piu favorevole tra esse. Tutte le tipologie di lavoro temporaneo in essere al momento della presentazione della domanda contratti a chiamata, lavoro a progetto, ecc.- verranno assimilati a lavoro dipendente, con la sola decurtazione di punti tre. Situazioni relative al nucleo familiare: al punto C1 si fa riferimento a Nuclei INCOMPLETI che non rilevino nuove convivenze, vale a dire ai casi in cui nel nucleo familiare sia assente un genitore; in questi casi il punteggio, differenziato nel rispetto dell ordine di priorità riconosciuto alle diverse condizioni, va a colmare l assenza dei punteggi del genitore mancante nel nucleo anagrafico del minore. pag. 5 di 5