DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA ANNO EDUCATIVO L SOTTOSCRITT. nato/a a il

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA ANNO EDUCATIVO AL DIRIGENTE SETTORE SCUOLE Ricevuta N L SOTTOSCRITT nato/a a il Codice Fiscale in qualità di Padre Madre Tutore Legale Altro del BAMBINO/A M F nato/a a il residente a Imola in via (specificare eventuale altra situazione) con cittadinanza italiana altro: Codice fiscale del bambino telefono abitazione cellulare madre cellulare padre altri recapiti telefonici indirizzo di posta elettronica già frequentante, nell Anno Educativo 2013/2014, il Nido d Infanzia sottoposto alle vaccinazioni d obbligo presso l A.U.S.L. di non sottoposto alle vaccinazioni d obbligo (contrassegnare la voce che interessa) NOTE : Modulo.doc 1

2 il cui nucleo familiare convivente risulta così composto: (riportare la situazione registrata all'anagrafe): Componenti Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Grado di parentela con il bambino/a chiede che il/la proprio figlio/a sia iscritto/a, per l anno educativo 2014/2015, al seguente servizio: (I posti verranno assegnati considerando l ordine delle preferenze sotto indicate dal genitore) : (Si precisa che la RINUNCIA al posto, in una delle sedi indicate, comporta l ESCLUSIONE dalla graduatoria) Dichiara dati anagrafici dei genitori del bambino/a, nel caso in cui non risultino dallo stato di famiglia: Esercenti la potestà genitoriale Cognome Nome Luogo di nascita Data di Nascita PADRE MADRE TUTORE Modulo.doc 2

3 A) relativamente al bambino/a, la condizione di precedenza è la seguente: A1 A2 A3 A4 (contrassegnare la voce che interessa) disabile o con gravi malattie, con certificazione dell AUSL competente orfano/a di uno o di entrambi i genitori, o riconosciuto/a da un solo genitore seguito/a dai Servizi Sociali (ASP) per gravi problematiche familiari in affidamento educativo o preadottivo A5 con fratelli/sorelle frequentanti lo stesso Nido d infanzia nell anno educativo 2014/2015 B) relativamente alla condizione lavorativa dei genitori o del tutore legale del bambino/a la situazione è la seguente: B1 B2 B3 B4 B5 SITUAZIONI PUNTI PADRE MADRE TUTORE TOTALE PUNTI (a cura dell'ufficio) Genitore che lavora, in cassa integrazione o in mobilità o che dichiari che lavorerà entro il 31/08/2014 (per 30 quest ultimo caso è necessario produrre dichiarazione del datore di lavoro) Genitore studente. Per "studente" s'intende persona iscritta e frequentante: Istituti Superiori d Istruzione, 15 corsi di laurea, di specializzazione, post-laurea o affini di durata almeno annuale * sede lavorativa e di studio effettiva e prevalente al di Comune di Comune di Comune di fuori del territorio del Comune di Imola 7 indipendentemente dalla sede della Ditta ( cumulabile con punto B1) Sede lavorativa con domicilio almeno settimanale fuori dal Comune di Imola (da certificare) Cumulabile 10 con punto B1. Genitore disoccupato iscritto al Centro per l impiego almeno dall 1 marzo 2014 (da certificare) 20 *Non sono cumulabili i punteggi della condizione di lavoratore con quella di studente (B2), se riferiti alla stessa persona Sede di lavoro /studio genitori/tutori: Padre Nome della Ditta Via n. tel. Comune Madre Nome Ditta Via n. tel. Comune C) relativamente alle condizioni socio-familiari del bambino/a, la situazione è la seguente: SITUAZIONI C1 Bambino convivente con un solo genitore sul cui affidamento è già intervenuto un pronunciamento anche provvisorio dell Autorità Giudiziaria (o è stata avviata istanza) -ex artt.150 ss., 317 bis, 330ss. C.C, L 898/1970 e successive modificazioni, L.54/200 -occorre produrre documentazione. Cumulabile con un solo punteggio della condizione B1, B2, B3 C2 con genitore disabile o affetto da grave infermità, con invalidità non inferiore al 70% (da certificare) C3 con fratello/sorella, di fatto convivente, nato/a nell anno 2012/2013 o che nascerà entro 2014 (da certificare data presunta del parto); punteggio non cumulabile C4 con fratello/sorella, di fatto convivente, nato/a dal 2009 al 2011; punteggio non cumulabile C5 con fratello/sorella, di fatto convivente, nato/a dal 2004 al 2008; punteggio non cumulabile C6 con fratello/sorella, di fatto convivente, nato/a dal 2000 al 2003; punteggio non cumulabile C7 con fratello/sorella disabile di fatto convivente, con disabilità certificata dall AUSL competente Punti SI NO TOTALE PUNTI (a cura dell'ufficio) Per i punti A1, A4, B4, B5, C1,, C2, C3 (solo per il caso di fratello/sorella che nascerà entro il 2014) e C7, è necessario produrre adeguata documentazione. 30 Modulo.doc 3

4 Spazio per autodichiarazione : Firma INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di Imola esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante per la Privacy del 19/04/2007. I dati richiesti sono trattati attraverso sistemi informatizzati e archivi cartacei, in particolare i numeri telefonici indicati potranno essere comunicati al Comune di Imola per l invio di sms per informazioni di natura istituzionale. Il trattamento dei dati è inoltre rivolto all espletamento delle attività connesse alla formazione delle Graduatorie, ivi compresi i procedimenti di controllo sulle autodichiarazioni/dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà e alla gestione dei sinistri in relazione alle coperture assicurative Le operazioni di trattamento sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. Il titolare del trattamento è il Comune di Imola nella persona del sindaco pro-tempore; il responsabile del trattamento è il responsabile del Servizio - Dott. Chitti Daniele. L interessato può esercitare il diritto di accesso ai dati personali che lo riguardano e gli altri diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006; l istanza per l esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al responsabile del trattamento dati, oppure al Servizio Organizzazione o all URP-Informacittadino; quando riguarda l esercizio dei diritti di cui all art. 7, commi 1 e 2, la richiesta può essere formulata anche oralmente e in tal caso è annotata sinteticamente a cura dell incaricato o del responsabile. Il RICHIEDENTE l iscrizione dichiara di aver preso visione completa dell informativa sul trattamento dei dati e di quanto previsto nel Bando Nidi per l Anno educativo 2014/2015 circa gli adempimenti connessi alla graduatoria, all ammissione degli iscritti, alle norme che riguardano i ritiri e alle richieste di Agevolazione tariffaria che andranno presentate da giugno a fine luglio 2014 (allegando modello ISEE 2013) per le famiglie accolte con la Graduatoria, per le altre entro 90 giorni dall accettazione del posto. Dichiara di aver preso visione del Progetto Pedagogico dei Nidi d Infanzia del Comuna di Imola o comunque di conoscerne, in linea di massima, i contenuti per informazione indiretta e di condividerli, fermo restando la possibilità di dare il mio contributo per il loro miglioramento. Firma del Richiedente l iscrizione e di autocertificazione (firmare al momento della presentazione della domanda in caso di consegna a mano) Per le iscrizioni di bambini sul cui affidamento è intervenuto un pronunciamento, anche provvisorio dell Autorità giudiziaria o avviata istanza (ex artt. 150 ss., 31bis, 330ss. C.C, L. 898/1970 e successive modificazioni, L. 54/2006) è necessario: - nel caso in cui ci sia un affido esclusivo solo la firma del genitore a cui è affidato il minore; - nel caso in cui l autorità giudiziaria abbia disposto, anche provvisoriamente, l affido condiviso, la domanda deve essere firmata da entrambi i genitori oppure è necessaria una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, del genitore assente, con allegata copia documento di identità, che condivida le scelte dell altro (art.155 c.c. mod. L. n 54 dell 8/02/2006). riconosciuto tramite: Carta d Identità n Patente n Passaporto n Permesso di Soggiorno n Data Modulo.doc 4

5 DA COMPILARE A CURA DELL UFFICIO Domanda N ricevuta il a mano per posta per fax Da Precedenza Punto A Precedenza per ora di nascita: Priorità Sesto Imolese PUNTO B: + PUNTO C: = TOT. PUNTI: Ammesso/a al Servizio Comunicazioni del Servizio Infanzia alla Famiglia Data Servizio offerto Risposta SI SI NO NO Modulo.doc 5