dichiaro di essere nato/a a Prov. ( ) di essere residente a Prov. ( ) in via/loc./piazza n cittadinanza tel,cell. in qualità di del bambino/a

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1 MODULO A MODULO DI PRE - ISCRIZIONE ASILO NIDO ARCOBALENO ANNO EDUCATIVO 2017/2018 Spazio per il protocollo Il/la sottoscritto/a COGNOME NOME C.F., in qualità di (specificare se padre, madre): o genitore esercente la podestà genitoriale o tutore /affidatario o genitore affidatario o adottivo dichiaro di essere nato/a a Prov. ( ) di essere residente a Prov. ( ) in via/loc./piazza n cittadinanza tel,cell. in qualità di del bambino/a e di essere nella seguente situazione lavorativa (scegliere solo un opzione): di lavorare presso con la seguente tipologia di contratto di essere un libero professionista nel profilo di di non lavorare e che l altro genitore convivente di mio figlio è nella seguente condizione lavorativa: lavora presso con la seguente tipologia di contratto di è un libero professionista nel profilo di non lavora chiedo l ammissione per il figlio Nome e cognome Nato/a il residente a Via n Codice fiscale Cittadinanza

2 SCELTA DELLA FASCIA DI FREQUENZA part-time mattino (ore 7,30-14,00) part-time pomeriggio (ore 12,30-18,00) tempo pieno (ore 7,30 16,00) tempo pieno prolungato (ore 7,30-18,00) dal mese di anno A tal fine, consapevole delle responsabilità civili, amministrative e penali conseguenti alla non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese in autocertificazione (articoli 75 e 76 del T.U. DPR n.445 del 28/12/2000): DICHIARO DI (ai sensi dell art. 46 del T.U. DPR n.445 del 28/12/2000) ESSERE IN UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI DI PRIORITA 1 Nucleo monoparentale con il genitore lavoratore con il seguente numero di figli 2 Nucleo monoparentale con il genitore non lavoratore con il seguente numero di figli 3 Nucleo con entrambi genitori lavoratori con il seguente numero di figli 4 Nucleo familiare con entrambi i genitori di cui uno solo lavoratore con il seguente numero di figli 5 Nucleo con entrambi genitori non lavoratori con il seguente numero di figli N. FIGLI DI ESSERE NELLA SEGUENTE SITUAZIONE ANAGRAFICA SEGNALARE UNA SCELTA CON UNA X Entrambi i genitori sono residenti nel Cassago Brianza Un genitore è residente nel Comune di Cassago Brianza Il nucleo famigliare è domiciliato nel Comune di Cassago Brianza, perché è in corso il procedimento per il cambio di residenza; Il minore non è residente nel Comune di Cassago Brianza CHE IL MIO NUCLEO FAMILIARE E COMPOSTO DA (INDICARE TUTTI I COMPONENTI DEL NUCLEO COMPRESO IL DICHIARANTE) nome e cognome Data di nascita Professione o scuola frequentata Grado di parentela con il/la bambino/a

3 7. 8. N.B.I dati contenuti nell autocertificazione, forniti sotto la personale responsabilità del dichiarante, devono essere riferiti alla data di compilazione della presente. L Amministrazione Comunale provvederà a verificare quanto dichiarato (art. 71 e seguenti del DPR n. 445 del ). Qualora la dichiarazione non risultasse veritiera, il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, art. 75 DPR 445 del , (esclusione dalla graduatoria) ed è soggetto alle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR 445/2000. Data Firma del PADRE _ Firma della MADRE Presa conoscenza delle informative allegate a questa richiesta e relative al D.lgs 196 del 2003 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali _ Firma del PADRE Firma della MADRE Ai sensi degli artt. 317 comma 2 e 155 del CC (modificato con L 54/2006) anche nel caso di genitori separati è richiesta la firma di entrambi.

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