DOMANDA UNIFICATA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA COMUNALE E STATALE

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1 ISTITUTO COMPRENSIVO DI MONTECCHIO COMUNE DI BIBBIANO Al Dirigente del IV Servizio Scuola Cultura e Sicurezza Sociale del Comune di Bibbiano Al Dirigente Scolastico dell istituto comprensivo Montecchio DOMANDA UNIFICATA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA COMUNALE E STATALE Il/La sottoscritto/a in qualità di cognome e nome Padre Madre Tutore Affidatario CHIEDE per l a. s. 2018/2019 l iscrizione del/la bambino/a cognome nome M alla Scuola dell Infanzia Comunale Salvador Allende di Bibbiano alla Scuola dell Infanzia Statale di Barco alla Scuola dell Infanzia Statale Giuffredi di Montecchio Emilia In caso di iscrizione plurima, la famiglia esercita opzione di scelta indicando l ordine di preferenza con numeri crescenti: 1 la prima scuola scelta; 2 la seconda scuola scelta; 3 la eventuale terza scuola scelta. Ai sensi della Convenzione tra Istituto Comprensivo e Comune, tale scelta è ritenuta operativa per gli aspiranti che si trovano in posizione utile, salva richiesta di modifica entro i termini previsti. In caso di richiesta di iscrizione alla Scuola dell Infanzia Statale dichiara di prendere visione, compilare e sottoscrivere il Modulo specifico. In base allo snellimento dell attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, DICHIARA che il/la bambino/a è nato/a a il residente a via n Tel. f isso cittadino/a italiano altro (indicare nazionalità) padre residente a madre residente a cell. padre cell. madre indirizzo padre indirizzo madre Per i non residenti: la famiglia prevede di richiedere la residenza nel Comune di Bibbiano entro il 10/08/2018? Composizione del nucleo familiare F Indicare priorità Cognome e Nome Luogo e data di nascita Rapporto di parentela Cittadinanza

2 Informazioni sul bambino/a Cognome e nome del pediatra Tel. Ambulatorio Il bambino/a è in affido familiare? Notizie sullo stato generale di salute del bambino/a (segnalare eventuali condizioni fisiche o psichiche quali handicap (allegare certificazione), allergie, altro Ha frequentato altri servizi per l infanzia? Se SI, quale? Era in lista d attesa nel servizio comunale/statale l anno precedente e non inserito? Informazioni sul nucleo familiare I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? In caso di risposta negativa specificare la situazione: separazione, divorzio, decesso, carcerazione, altro (allegare documentazione) ALTRI FIGLI: anno di nascita scolarizzato Scuola anno di nascita scolarizzato Scuola anno di nascita scolarizzato Scuola anno di nascita scolarizzato Scuola E in corso una nuova gravidanza? (allegare certificazione) Tra i familiari conviventi o domiciliati nel Comune di residenza vi è qualcuno non istituzionalizzato in stato di invalidità grave o cronica, o necessiti di assistenza continua, o abbia una certificazione ai sensi della L. 104/92? (allegare certificazione) L eventuale assistenza è affidata ai genitori? Annotazioni aggiuntive

3 Dati relativi al padre e alla madre compilare in ogni parte in modo leggibile ai fini dell attribuzione del punteggio laddove non vi sia nessuna indicazione il punteggio sarà zero PADRE Professione Studente Coadiuvante /Inabile Altro Ente o Ditta Sede Tel. Totale ore lavorative settimanali Lavoratore a Tempo Indeterminato Lavoratore a Tempo Determinato Dal al Altro MADRE Professione Studente Coadiuvante /Inabile Altro Ente o Ditta Sede Tel. Totale ore lavorative settimanali Lavoratore a Tempo Indeterminato Lavoratore a Tempo Determinato Dal al Altro Dati relativi ai nonni NONNO PATERNO Invalido (*) Ditta e sede Istituzionalizzato o impegnato ad accudire familiari NONNA PATERNA Invalida (*) Ditta e sede Istituzionalizzata o impegnata ad accudire familiari (*) allegare certificazione NONNO MATERNO Invalido (*) Ditta e sede Istituzionalizzato o impegnato ad accudire familiari NONNA MATERNA Invalida (*) Ditta e sede Istituzionalizzata o impegnata ad accudire familiari

4 Servizi aggiuntivi Le richieste di Servizi Integrativi quali Ingresso Anticipato, Tempo prolungato, Trasporto scolastico e Tempo Estivo potranno essere inoltrate in appositi moduli e nelle modalità che vi verranno comunicate successivamente. Elenco Documenti (Certificati) Allegati 1. Fotocopia della carta di identità 2. Fotocopia del codice fiscale Il/la sottoscritto/a genitore del/la bambino/a per il/la quale si inoltra la domanda di ammissione alla Scuola dell Infanzia, i cui dati anagrafici sono resi noti nell apposita sezione del modulo, DICHIARA che quanto afferma in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero e di essere consapevole che la legge sull autocertificazione prevede la possibilità di eseguire controlli, per cui il Comune di Bibbiano e l Istituto comprensivo di Montecchio potranno: - richiedere la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato dal/dalla sottoscritto/a; - svolgere accertamenti avvalendosi delle strutture competenti nel caso in cui le informazioni fornite siano insufficienti; - potrà applicare sanzioni (non ammissione al servizio, penalizzazioni di punteggio, ecc.) oltre all eventuale denuncia penale se risultasse falso quanto dichiarato dal/dalla sottoscritto/a; si impegna pertanto a produrre i documenti eventualmente richiesti. DICHIARA inoltre, ai sensi del D.lgs 196/2003, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente domanda saranno trattati dal Comune di Bibbiano e dall Istituto comprensivo di Montecchio anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito dell organizzazione dei Servizi per l Infanzia e quindi del procedimento per cui le presenti dichiarazioni vengono rese. Il dichiarante potrà esercitare i diritti di cui all art.7 del decreto citato. DICHIARA infine di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. RISERVATO ALL UFFICIO IL/LA DICHIARANTE Si attesta, ai sensi del DPR 455/2000, che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false e sulla possibile decadenza del diritto di assegnazione del servizio richiesto. Bibbiano L IMPIEGATO/A Occorre firmare davanti all incaricato dell Ufficio Relazioni con il Pubblico al momento della presentazione della domanda, nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato. Esprimo infine il più ampio consenso a ricevere informazioni dal Comune di Bibbiano sull attività dell Amministrazione agli indirizzi di posta elettronica sopra indicati. Firma

5 ISTITUTO COMPRENSIVO DI MONTECCHIO ALLEGATO SCHEDA B Al Dirigente Scolastico dell istituto comprensivo Montecchio MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA STATALE Modulo per l esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Alunno Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. Scelta di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Genitore, o chi esercita la potestà genitoriale, per gli alunni minorenni Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Scuola Sezione Art. 9.2 dell Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25 marzo 1985, n. 121, che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell 11 febbraio 1929: La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi di detto insegnamento. All atto dell iscrizione gli studenti o i loro genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell autorità scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione. N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006,n. 305 ALLEGATO SCHEDA C Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell insegnamento della religione cattolica Alunno ATTIVITÀ DIDATTICHE E FORMATIVE N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305 ALLEGATO SCHEDA D Il/La sottoscritto/a Genitore dell alunno/a LIBERATORIA PER RIPRESE FOTOGRAFICHE AUDIO - VIDEO DA IL CONSENSO NON DA IL CONSENSO all Istituto Comprensivo Montecchio (nella persona degli insegnanti) all effettuazione di riprese fotografiche, registrazioni audio, video del/la proprio/a figlio/a durante l attività scolastica da utilizzare per la documentazione e divulgazione (tramite supporti cartacei e/o telematici, compreso il sito della scuola) delle attività didattiche per scopi informativi, formativi e istituzionali, per mostre, seminari, convegni e per tutte le iniziative organizzate o autorizzate dalla scuola, in conformità con quanto prescritto dal D.Lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dal D.M. n. 305/2006. Nella Sua qualità di interessato, La informiamo che il titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico. Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Firma: