DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE. Il/La sottoscritto/a. nato a il. Indirizzo. CHIEDE

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Alfonsina Mancuso
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1 Al Comune di MONDOVÌ (CN) DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE Il/La sottoscritto/a nato a il residente in indirizzo [Cap ] codice fiscale recapito telefonico nella sua qualità di Padre Madre esercente la potestà genitoriale CHIEDE l iscrizione per l anno scolastico 20 /20 all Asilo Nido comunale /della proprio/a figlio/a: Cognome Nome Nata/o il a Provincia _ _ Stato Cittadinanza Residente in Indirizzo CAP _ _ _ _ _ Codice fiscale Fascia oraria richiesta Tempo part-time mattutino (ORARIO: 7,30 13,00) Tempo part-time pomeridiano (ORARIO: 12,30 17,30) Tempo normale (ORARIO 7,30 16,30) Tempo prolungato (ORARIO 7,30 17,30) Tempo part-time verticale (3 o 2 giorni completi) Tempo part-time ( 3 o 2 mattine- ORARIO: 7,30 13,00) 1/5

2 A tal fine, sotto la propria responsabilità - consapevole di quanto stabilito dall art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, che prevede che il dichiarante decada dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e che l Amministrazione, ai sensi dell art. 71 dello stesso decreto, è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive; - consapevole di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso; DICHIARA 1. che l'altro genitore o altro affidatario è: Cognome Nome Nata/o il a Prov. Stato Cittadinanza Stato civile Residente in TEL. Indirizzo Codice fiscale 2. che, ai fini della stesura delle graduatorie di ammissione alla frequenza dell Asilo Nido comunale, sussistono le seguenti condizioni (barrare solo le caselle che interessano): Bambino disabile (ex L.104/92) come da allegata certificazione Grave disagio socio psicologico legato alla situazione familiare come da allegata segnalazione stilata dall Assistente Sociale Bambino con genitore gravemente invalido CONDIZIONE DI NUCLEO MONOPARENTALE senza ricostruzione del nucleo familiare in quanto: vedova/o nubile/celibe con figlia/o non riconosciuta/o dall altro genitore e non coabitante con lo stesso divorziata/o dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l iscrizione, non coabitante con tale genitore e non riconiugata/o legalmente divorziata/o separata/o dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l iscrizione e non coabitante con tale genitore con sentenza esecutiva- Provvedimento del tribunale di n. del ha presentato istanza di separazione dal genitore del/la bambino/a di cui si chiede l iscrizione in data al Tribunale di Ruolo generale n e non coabita con lo stesso 2/5

3 Nucleo familiare con n. figlio/i in età compresa fra 0 e 10 anni oltre quello per cui si richiede l'inserimento Nucleo familiare con n. figlio/i in età compresa fra 11 e 16 anni Il minore per il quale si richiede l'ammissione è fratello di altro/i bambino/i già frequentante/i SITUAZIONE LAVORATIVA DEL DICHIARANTE Lavoratore: (crocettare la voce che interessa) AUTONOMO DIPENDENTE ALTRO (specificare) a TEMPO PIENO presso N.TEL. LAVORO lavoratore PART-TIME presso disoccupato iscritto alle liste di collocamento del Centro per l impiego di casalinga/o regolarmente iscritto/a al Corso di studi presso la/il Scuola/istituto/università 3/5

4 SITUAZIONE LAVORATIVA DELL ALTRO GENITORE Lavoratore: (crocettare la voce che interessa) AUTONOMO DIPENDENTE ALTRO (specificare) a TEMPO PIENO presso N.TEL.LAVORO a PART-TIME presso disoccupato iscritto alle liste di collocamento del Centro per l impiego di casalinga/o regolarmente iscritto/a al Corso di studi presso la/il Scuola/Istituto/Università Presenza in lista di attesa di anni precedenti senza ammissione Seconda iscrizione in seguito a rinuncia non per grave stato di disagio sopraggiunto SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI: In caso di disabilità o disagio socio-psicologico: certificati di specialisti che attestino tipo e gravità del disturbo e/o diagnosi funzionale del servizio di Neuropsichiatria dell Azienda Sanitaria locale Certificati attestanti particolari situazioni riferite al bambino o ai famigliari conviventi (certificazione di invalidità etc) Altri documenti Mondovì, Il richiedente.... ( FIRMA LEGGIBILE) N.B. Allegare copia di un documento di identità del richiedente se la dichiarazione non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto. Firma apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante.. L incaricato addetto al ricevimento Mondovì, li. 4/5

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI art.13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 art. 13 del REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati) In ordine ai dati personali da Lei forniti con la presente istanza/dichiarazione, il informa che: - i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti al procedimento di iscrizione all asilo nido comunale ( disciplinato dal Regolamento di gestione e funzionamento dell Asilo Nido comunale, approvato con deliberazione del Consiglio comunale n. 255/2 del e successive modifiche e dal Regolamento interno dell Asilo Nido comunale, modificato, in ultimo, con deliberazione del Consiglio Comunale n. 24 del ) e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo; - il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; - il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l eventuale rifiuto a fornirli non consente di dare ulteriore corso al procedimento; - i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono : o il personale interno dell Amministrazione, coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; o ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, del D. Lgs. 33/2013 e s.m.i. e del D.Lgs. 267/2000 e s.m.i. - i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 nonché quelli previsti dal capo III REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016, a cui si rinvia; - titolare del trattamento dei dati è il ; responsabile del trattamento è il Dirigente del Dipartimento Istruzione Cultura Sport Assistenza e Tempo Libero, a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003. ASILO NIDO TEL.0174/ /5

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