ASILO NIDO COMUNALE - DOMANDA DI ISCRIZIONE CHIEDE

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1 ASILO NIDO COMUNALE - DOMANDA DI ISCRIZIONE Al Comune di MONDOVI' (CN) Il/La sottoscritto/a nato a il residente in (Cap ) indirizzo codice fiscale recapito telefonico cellulare nella sua qualità di madre padre esercente la potestà genitoriale CHIEDE l'iscrizione per l'anno scolastico 20 /20 all'asilo nido comunale del/della proprio/a figlio/a: cognome nome nato/a il a provincia stato cittadinanza residente in indirizzo CAP codice fiscale FASCIA ORARIA RICHIESTA Tempo part-time mattutino (orario 7,30 13,00) Tempo part-time pomeridiano (orario 12,30 17,30) Tempo normale (orario 7,30 16,30) Tempo prolungato (orario 7,30 17,30) Tempo part-time verticale (2/3 giorni completi) Tempo part-time (2/3 mattine - orario 7,30 13,00)

2 A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole di quanto stabilito dall'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, che prevede che il dichiarante decada dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e che l'amministrazione, ai sensi dell'art. 71 dello stesso decreto, è tenuta ad effettuare idonei controlli sulla veridicità dell dichiarazioni sostitutive; consapevole di quanto previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso; 1. che l'altro genitore o altro affidatario è: DICHIARA cognome nome nato/a il a prov. stato cittadinanza stato civile residente in indirizzo codice fiscale che, ai fini della stesura delle graduatorie di ammissione alla frequenza dell'asilo Nido comunale, sussistono le seguenti condizioni (barrare solo le caselle che interessano): Bambino disabile (ex L. 104/92) come da allegata certificazione Grave disagio socio-psicologico legato alla situazione familiare come da allegata segnalazione stilata dall'assistente sociale Bambino con genitore gravemente invalido CONDIZIONE DI NUCLEO MONOPARENTALE senza ricostruzione del nucleo familiare in quanto: vedovo/a nubile/celibe con figlia/o non riconosciuto/a dall'altro genitore e non coabitante con lo stesso divorziata/o dal genitore del/della bambino/a di cui si chiede l'iscrizione e non coabitante con tale genitore e non riconiugata/o legalmente divorziata/o o separata/o dal genitore del/della bambino/a di cui si chiede l'iscrizione e non coabitante con tale genitore con sentenza esecutiva Provvedimento del tribunale di n. del ha presentato istanza di separazione dal genitore del/della bambino/a di cui si chiede l'iscrizione in data al Tribunale di Ruolo generale n e non coabita con lo stesso

3 nucleo familiare con n. figlio/i in età compresa fra 0 e 10 anni oltre quello per cui si richiede l'inserimento nucleo familiare con n. figlio/i in età compresa fra 11 e 16 anni Il minore per il quale si richiede l'ammissione è fratello di altro/i bambino/i già frequentante/i Situazione lavorativa del dichiarante Lavoratore: (crocettare la voce che interessa) AUTONOMO DIPENDENTE ALTRO (specificare) a tempo pieno presso con orario di lavoro n. tel. lavoratore part-time presso con orario di lavoro n. tel. disoccupato iscritto nelle liste di collocamento del Centro per l'impiego di casalinga/o regolarmente iscritto/a al Corso di studi presso la/il Scuola/Istituto/Università

4 Situazione lavorativa dell'altro genitore Lavoratore: (crocettare la voce che interessa) AUTONOMO DIPENDENTE ALTRO (specificare) a tempo pieno presso con orario di lavoro n. tel. lavoratore part-time presso con orario di lavoro n. tel. disoccupato iscritto nelle liste di collocamento del Centro per l'impiego di casalinga/o regolarmente iscritto/a al Corso di studi presso la/il Scuola/Istituto/Università presenza in lista di attesa di anni precedenti senza ammissione seconda iscrizione in seguito a rinuncia NON per grave stato di disagio sopraggiunto SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI In caso di disabilità o disagio socio-psicologico: certificati di specialisti che attestino tipo e gravità del disturbo e/o diagnosi funzionale del servizio di Neuropsichiatria dell'azienda Sanitaria Locale Certificati attestanti particolari situazioni riferite al bambino o ai famigliari conviventi (certificazione di invalidità etc.) Altri documenti Il richiedente (FIRMA LEGGIBILE) n.b. allegare copia di un documento d'identità del richiedente se la dichiarazione non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto firma apposta in mia presenza dal dichiarante identificato mediante L'incaricato addetto al ricevimento

5 INFORMATIVA RESA AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO 679/2016 Informativa sintetica agli interessati Ai sensi e per gli effetti dell'articolo 13 del Regolamento Europeo 679/2016/UE "General Data Protection Regulation" informiamo che il Titolare del trattamento dei dati è il. L Ente garantisce che il trattamento dei dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. I diritti degli interessati sono quelli previsti negli articoli da 15 a 20 del Regolamento Europeo 679/2016. Il soggetto interessato può proporre reclamo all Autorità di controllo. Il Responsabile della Protezione dei Dati (D.P.O.) è l avv. Daniela Dadone, tel , dpodanieladadone@gmail.com. Le informative complete, redatte ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo 679/2016, sono reperibili presso gli uffici comunali e sono scaricabili dal sito web istituzionale all indirizzo nella sezione informative. Il richiedente (FIRMA LEGGIBILE)