MINDFUL BODY EXPERIENCE PER IL CAMBIAMENTO DI ABITUDINI ALIMENTARI SCHEDA DI ADESIONE
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- Nicola Parente
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1 MINDFUL BODY EXPERIENCE PER IL CAMBIAMENTO DI ABITUDINI ALIMENTARI Corso ECM con il patrocinio di Andid e AnCoRe DOCENTI: Cinzia Dalla Gassa e Maria Luisa Pasquarella 5-6 luglio 2016 PADOVA SCHEDA DI ADESIONE Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. N telefono. Edizione scelta (indicare la città )..
2 Professione - medico - dietista - counsellor - nutrizionista - infermiere - altro Dati intestazione fattura se diversi da quelli indicati sopra: Nome...Cognome.. Codice fiscale. Partita IVA.. Luogo di residenza... cap.via.. Come sono venuto a conoscenza del corso (barrare con una crocetta): Newsletter dal sito Facebook Linked In Twitter Colleghi e conoscenti Sito Web Be-Well Informatori del farmaco Data Firma..
3 PRIVACY Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi, né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. NB: In assenza di tale autorizzazione non potremo effettuare l iscrizione all Evento. Data Firma Autorizzo il trattamento dei miei dati anagrafici per l invio di materiale informativo sugli eventi formativi ECM organizzati da BeWell srl. BeWell srl dichiara che i dati non verranno trasmessi a terzi. Data Firma Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali - PRIVACY). I dati personali verranno trattati ai fini delle operazioni di segreteria relative all iscrizione all Evento per l erogazione dei servizi connessi (Crediti ECM). L autorizzazione al trattamento dei Vostri dati è obbligatoria e, in sua assenza, non ci sarà possibile procedere con le operazioni di iscrizione. Al riguardo, sono garantiti i diritti sanciti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003. I dati verranno comunicati esclusivamente agli Enti preposti per l espletamento della pratica ECM. Non verranno comunicati ad alcuna società commerciale. Titolare e Responsabile del trattamento è BeWell srl, via Marco Sasso Bassano del Grappa Autorizzazione al Trattamento dei dati Personali Inoltre, consapevole che i miei dati personali e ogni tipo di informazione sulla mia persona verrà trattata secondo quanto previsto dal D. Lgs , n.196. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali. Data
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