SCUOLA MINIBASKET PALLACANESTRO CANTU
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- Leonzia Bruno
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1 SCUOLA MINIBASKET PALLACANESTRO CANTU SCHEDA DI ISCRIZIONE ANNO SPORTIVO 2014/2015 COGNOME NOME CODICE FISCALE DOCUMENTO IDENTITA N RILASCIATO DA NATO A RESIDENTE CITTA TELEFONO CASA IL Via/piazza CELLULARE ALTEZZA (cm) PESO (Kg) N. SCARPE (Italiano) TAGLIA MAGLIA XXS XS S M L XL XXL CLASSE FREQUENTATA SCUOLA LUN DALLE ALLE MAR DALLE ALLE RIENTRI MER DALLE ALLE GIO DALLE ALLE VEN DALLE ALLE ALTRI IMPEGNI IL DALLE ALLE COGNOME TELEFONO CASA GENITORE DI RIFERIMENTO NOME CELLULARE ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DOCUMENTO IDENTITA ATLETA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DOCUMENTO IDENTITA GENITORE DI RIFERIMENTO N. 4 FOTO TESSERA ATLETA MODELLO 19-I DEBITAMENTE COMPILATO VISITA MEDICA (Barrare la voce che interessa) DESIDERO PRENOTARE VISITA PRESSO SPORTLAB ALLEGO CERTIFICATO MEDICO DI IDONEITA CHE SCADE IL PRIVACY: Autorizzo il Centro Minibasket Pallacanestro Cantù al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 196/03 e dichiaro di aver letto e sottoscritto la relativa normativa riportata nella pagina seguente FIRMA DEL GENITORE
2 MANLEVA RESPONSABILITA : Il sottoscritto solleva il Centro Minibasket Pallacanestro Cantù, i suoi allenatori, i proprietari ed i gestori delle palestre utilizzate dalle attività previste, da ogni responsabilità per eventuali danni a cose o persone e dichiaro di essere l unico responsabile per eventuali danni che dovessero incorrere a mio figlio. FIRMA DEL GENITORE GUIDA ALL ISCRIZIONE Si raccomanda di compilare la documentazione richiesta con scrittura in stampatello leggibile Si raccomanda di porre attenzione all apposizione di tutte le firme necessarie Compilare in ogni sua parte il Modulo Scheda di iscrizione Anno sportivo 2014/2015 Compilare in ogni sua parte il Modulo 19- I Evidenziare con una crocetta se si desidera effettuare la visita medica a pagamento (40 ) presso il Centro Sportivo SportLab, di via Giulio Carcano, 14, a Cantù. Nel qual caso il genitore verrà contattato per fissare l orario di ricevimento. Evidenziare con una crocetta se si fornisce direttamente il certificato medico del medico curante per lo svolgimento di attività sportiva. Nel qual caso tale documento dovrà essere inoltrato contestualmente alla scheda di iscrizione. Allegare assegno di 120,00 se si desidera il dilazionamento della quota in due rate oppure di 240,00 se si desidera pagare in un unica soluzione intestando l assegno a A.S.D. Minibasket Pallacanestro Cantù La quota d iscrizione comprende, oltre al corso minibasket annuale: - Divisa da gioco composta da canottiera e pantaloncino - t-shirt d allenamento - Zainetto - Pallone - Abbonamento per le gare interne di campionato della Acqua Vitasnella Cantù (Serie A) - Carnet di sconti presso diverse attività della zona Allegare una fotocopia fronte e retro del documento di identità dell atleta. Allegare una fotocopia fronte e retro del documento di identità del genitore di riferimento. Allegare 4 foto tessera dell atleta. I corsi avranno inizio a partire dal giorno 22 settembre 2014 Nessun atleta potrà prendere parte alle attività del Centro Minibasket Pallacanestro Cantù se sprovvisto del certificato di idoneità alla pratica sportiva. Consultare periodicamente il sito per avere le informazioni sul settore giovanile, sul settore minibasket e per avere comunicazioni urgenti di carattere logistico, tecnico ed organizzativo.
3 ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2003 BIANCO TURATI MARTEDI DALLE ALLE MAPOORO ARENA GIOVEDI DALLE ALLE ANZANI VENERDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2003 BLU COLOMBO LUNEDI DALLE ALLE TURATI GIOVEDI DALLE ALLE ANZANI VENERDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2004 TURATI MARTEDI DALLE ALLE TURATI GIOVEDI DALLE ALLE SANT ELIA VENERDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2005 ANZANI LUNEDI DALLE ALLE OR. VIGHIZZOLO GIOVEDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2006 CUCCIAGO LUNEDI DALLE ALLE CUCCIAGO GIOVEDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2007 CUCCIAGO LUNEDI DALLE ALLE CUCCIAGO GIOVEDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2008 CUCCIAGO LUNEDI DALLE ALLE CUCCIAGO GIOVEDI DALLE ALLE ORARIO DEGLI ALLENAMENTI ANNATA 2009 CUCCIAGO LUNEDI DALLE ALLE CUCCIAGO GIOVEDI DALLE ALLE 18.00
4 INDIRIZZI PALESTRE PALESTRA CUCCIAGO MAPOORO ARENA OR. VIGHIZZOLO ANZANI TURATI COLOMBO SANT ELIA INDIRIZZO c/o ORATORIO DI CUCCIAGO, VIA UMBERTO I - CUCCIAGO MAPOORO ARENA, VIA PER CANTU, 10 - CUCCIAGO PAL. ORATORIO, VIA SAN GIUSEPPE VIGHIZZOLO DI CANTU SCUOLE MEDIE ANZANI, VIA FOSSANO, 34 - CANTU SCUOLE MEDIE TURATI, VIA PITAGORA - VIGHIZZOLO DI CANTU SCUOLA ELEMENTARE VIA COLOMBO - CANTU PALESTRA GEOMETRI, VIA SESIA, 1 CANTU
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Stagione Sportiva 2016/ /2016 TITOLO I ATTIVITA
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CROCE ROSSA ITALIANA. Comitato Locale di Pavia Via L. Porta n 6 Pavia tel.0382/ Domanda di adesione al servizio di telesoccorso C.R.I.
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