MODULO PER LA RICHIESTA DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA. anno scolastico 2016/2017

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1 COMUNE DI CASTIGLIONE DEI PEPOLI Città Metropolitana di Bologna Piazza Marconi, Castiglione dei Pepoli Tel / Fax 0534 / protocollo@comune.castiglionedeipepoli.bo.it PEC comune.castiglionedeipepoli@cert.provincia.bo.it C.F P.IVA MODULO PER LA RICHIESTA DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA anno scolastico 2016/2017 il presente modulo, necessario per l iscrizione al servizio di refezione scolastica, va compilato da parte di TUTTI i genitori interessati DELLE PRIME CLASSI DELLE SCUOLE DELL INFANZIA E PRIMARIA e da parte dei genitori per ALUNNI NON ANCORA ISCRITTI AL SERVIZIO. La domanda di iscrizione andrà consegnata entro giovedì 30 GIUGNO 2016 all URP del Comune o, in alternativa, inviata via mail all indirizzo PEC comune.castiglionedeipepoli@cert.provincia.bo.it con allegata la scansione di un documento di identità valido del sottoscrittore Il servizio di refezione scolastica viene gestito con modalità informatica ed ogni genitore/tutore sarà titolare di un conto elettronico virtuale e prepagato, dal quale verrà detratto giornalmente il costo del singolo pasto consumato; la scelta è in linea con l impegno dell Amministrazione Comunale di migliorare la gestione del servizio di mensa scolastica in termini di puntualità e maggiore flessibilità nei pagamenti. Prima dell avvio dell anno scolastico verrà inviata ai genitori richiedenti, preferibilmente via , apposita informativa dove verranno indicate le modalità e le credenziali utente di accesso al sistema, le modalità di pagamento tradizionali e online e l indicazione dei punti di ricarica. Il sottoscritto GENITORE/TUTORE Cognome Nome Codice fiscale nato a il cittadinanza sesso M F residente in prov. cap Via/Piazza n e mail telefono cellulare telefono fisso consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate RICHIEDE L ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA per l a.s. 2016/2017 e per l intero ciclo scolastico (infanzia o primaria) degli alunni di seguito indicati Domanda iscrizione refezione scolastica a.s. 2016/2017 pag. 1

2 Alunno 1 Domanda iscrizione refezione scolastica a.s. 2016/2017 pag. 2

3 Alunno 2 Domanda iscrizione refezione scolastica a.s. 2016/2017 pag. 3

4 Alunno 3 Domanda iscrizione refezione scolastica a.s. 2016/2017 pag. 4

5 Per quanto concerne la determinazione delle tariffe: (barrare la situazione di interesse) D I C H I A R A LA QUALITA DI NON RESIDENTE e quindi di essere a conoscenza che verrà applicata la tariffa a buono pasto intera senza alcuna riduzione; CHE NON PRESENTERA ALCUNA ATTESTAZIONE ISEE DI RICHIEDERE L AGEVOLAZIONE TARIFFARIA, allegando ATTESTAZIONE ISEE rilasciata dopo il 15 gennaio 2016 D I C H I A R A - di essere a conoscenza delle tariffe applicate dal Comune di Castiglione dei Pepoli per il servizio di refezione scolastica per l anno scolastico 2016/2017 e precisamente: DESCRIZIONE TARIFFA 1 Tariffa intera a pasto 5,50 2 Tariffa intera a pasto sconto fratelli (residenti) 5,00 3 Tariffa ridotta a pasto (ISEE inferiore a ,00 residenti) 4,50 4 Tariffa ridotta a pasto sconto fratelli (ISEE inferiore a ,00 residenti) 4,00 5 Tariffa agevolata (ISEE inferiore a ,00 residenti) 2,00 - di essere a conoscenza che il comune di Castiglione dei Pepoli provvederà al recupero di eventuali somme non pagate anche mediante riscossione coattiva. Castiglione dei Pepoli, Firma ******************************************************************************************* INFORMATIVA PRIVACY (art. 13 D.Lgs. 196/2003) Il Comune di Castiglione dei Pepoli la informa che il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per l iscrizione al servizio di refezione scolastica e delle attività ad esso correlate e conseguenti; il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003; i dati conferiti potranno essere comunicati anche al personale dell azienda esterna erogatrice del servizio di refezione scolastica e ad altri uffici del Comune di Castiglione dei Pepoli per permettere lo sviluppo del suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive; il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e successivi adempimenti collegati al procedimento amministrativo; il titolare del trattamento è il Comune di Castiglione dei Pepoli con sede in Piazza Marconi Castiglione dei Pepoli (Bo). Il consenso è obbligatorio per l erogazione del servizio. La firma apposta in calce attesta il consenso al trattamento dei dati. L interessato potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Data Firma Allegare: - FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL SOTTOSCRITTORE - (Solo in caso di richiesta di agevolazione tariffaria) ATTESTAZIONE ISEE rilasciata dopo 15 gennaio 2016 Domanda iscrizione refezione scolastica a.s. 2016/2017 pag. 5