CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976)

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1 CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE T.F.M. Ramo 156 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE (Modello 976) UNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A. VITA E PREVIDENZA INTEGRATIVA Liquidazioni Collettive e Rendite Via Stalingrado BOLOGNA BO Il presente modulo può essere utilizzato per le seguenti richieste di liquidazione: Riscatto totale per cessazione definitiva Mandato di Amministratore (riscatto speciale) Decesso dell Amministratore

2 Agenzia: / Data Contratto n 156 / Contraente Il/la sottoscritto/a nella Sua qualità di Legale Rappresentante della sottoindicata Società Contraente: Cognome e nome Legale Rappresentante Luogo e data nascita Nato/a a: ( ) il Codice fiscale Documento di riconoscimento CID (carta identità) - PAT (patente) PAS (passaporto) Tipo Numero Data Rilascio Autorità/Luogo Società Contraente Sede Legale Via n. Città Prov. ( ) C.A.P. Cod. Fisc./Partita Iva chiede la liquidazione delle prestazioni maturate sulla posizione assicurativa intestata all Amministratore sottoindicato, allegando i documenti indicati a pagina 4: Cognome e Nome Codice Fiscale Luogo e data nascita Domicilio fiscale Documento di riconoscimento CID (carta identità) - PAT (patente) PAS (passaporto) Nato/a a ( ) il Via n. Città Prov. ( ) C.A.P. Tipo Numero Data Rilascio Autorità/Luogo RISCATTO TOTALE PER CESSAZIONE DEFINITIVA MANDATO di Amministratore Compilare Allegato A) DECESSO dell Amministratore Compilare Allegato B) L Amministratore (o un Avente Diritto, in caso di decesso dell Amministratore) Il Contraente Timbro della Società e firma del Legale Rappresentante Pagina 1 di 5

3 Allegato (A) = RISCATTO TOTALE per CESSAZIONE DEFINITIVA MANDATO dell Amministratore Per procedere al pagamento, provvediamo ad inoltrare alla Unipol Assicurazioni S.p.A. i documenti indicati a pagina 4, necessari a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento stesso. Richiesta a cura della Società Contraente A seguito di richiesta di riscatto totale per cessazione mandato dell Amministratore, il Legale Rappresentante della Società Contraente chiede, in qualità di Sostituto d Imposta e in nome e per conto della medesima, di applicare alla liquidazione le seguenti ritenute/trattenute (Art. 24 o Art. 25 DPR 600/73): Ritenuta d acconto 20% Ritenuta d acconto % Importo ritenuta d acconto da trattenere. Contributo previdenziale del % con il massimale previsto dalla legislazione in vigore (come da Art. 2 comma 26 Legge 335/95 e nota INPS prot. 27/7262 del 15/3/2002 e successive modifiche e/o integrazioni) In assenza di indicazioni, il Legale Rappresentante della Società Contraente manleva la Unipol Assicurazioni che corrisponderà l importo spettante all Amministratore al lordo delle ritenute/trattenute su menzionate. Chiede che il pagamento delle ritenute/trattenute indicate sia effettuato alla Società Contraente, tramite: Assegno bancario intestato alla Contraente, tramite l Agenzia competente. Bonifico bancario sul seguente conto corrente intestato alla Contraente: Codice Cod. Paese Cin CIN Codice ABI Codice CAB Numero conto corrente Banca Filiale Il Contraente Timbro della Società e firma del Legale Rappresentante Richiesta a cura dell Amministratore L Amministratore, nella Sua qualità di Avente diritto e sotto la propria responsabilità, dichiara che la liquidazione non è percepita in relazione ad attività commerciali e chiede che l importo venga liquidato tramite: Assegno bancario intestato all Amministratore, tramite l Agenzia competente. Bonifico bancario sul seguente conto corrente intestato all Amministratore: Codice Cod. Paese Cin CIN Codice ABI Codice CAB Numero conto corrente Banca Filiale Firma dell Amministratore Pagina 2 di 5

4 Allegato (B) = DECESSO DELL AMMINISTRATORE Per procedere al pagamento, provvediamo ad inoltrare alla Unipol Assicurazioni S.p.A. i documenti indicati a pagina 4, necessari a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento e ad individuare con esattezza gli aventi diritto. Richiesta a cura degli Aventi Diritto In seguito al decesso del/della Sig./ra avvenuto in data / / gli Aventi Diritto chiedono di dare corso al pagamento della prestazione maturata tramite assegno bancario intestato agli stessi. Firma dell AVENTE / AVENTI DIRITTO 1) 2) 3) Richiesta a cura della Società Contraente Il Legale Rappresentante della Società Contraente chiede, in qualità di Sostituto d Imposta e in nome e per conto della medesima, di applicare alla liquidazione le seguenti ritenute: Ritenuta d acconto 20% (Artt. 24/25 DPR 600/73) Ritenuta d acconto 23% (Art. 23 secondo comma, lettera e) DPR 600/73) Altro In assenza di indicazioni, il Legale Rappresentante della Società Contraente manleva la Unipol Assicurazioni che corrisponderà l importo spettante agli Aventi Diritto del de-cuius al lordo delle ritenute/trattenute su menzionate. Chiede inoltre che il pagamento della ritenuta applicata sia effettuato con: Assegno bancario intestato alla Contraente, tramite l Agenzia competente. Bonifico bancario sul seguente conto corrente intestato alla Contraente: Codice Cod. Paese Cin CIN Codice ABI Codice CAB Numero conto corrente Banca Filiale Il Contraente Timbro della Società e firma del Legale Rappresentante Pagina 3 di 5

5 DOCUMENTI DA ALLEGARE Allegato (A) = RISCATTO TOTALE per CESSAZIONE DEFINITIVA MANDATO dell Amministratore 01 Copia del Verbale attestante la cessazione del mandato di Amministratore della Società Contraente 02 Fotocopia fronte retro di un documento di identità valido del Legale Rappresentante della Società Contraente e dell Amministratore uscente NN Allegato (B) = DECESSO DELL AMMINISTRATORE DOCUMENTI RICHIESTI 01 Certificato di morte dell Amministratore Sempre Quando sono necessari 02 Dichiarazione sostitutiva dell Atto Notorio, rilasciato ai sensi dell Art. 47 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 che si è aperta successione legale, in cui siano specificati nome cognome e data di nascita di ciascun erede e da cui risulti la non esistenza di testamento (ottenibile presso l Ufficio Anagrafe del Comune di Residenza, o presso un Notaio). Se non esiste testamento 03 Fotocopia fronte retro di un documento di identità valido di ogni Avente Diritto Sempre Fotocopia fronte retro di un documento di identità valido del Legale Rappresentante della società Contraente Per eventuali figli minorenni si allega copia autentica del decreto del Giudice Tutelare che autorizza la riscossione delle quote dei minori ed esonera la Compagnia da ogni responsabilità in ordine all eventuale reimpiego (ottenibile con ricorso al Giudice Tutelare del luogo di residenza del minore). Sempre In caso di presenza di eredi legittimi minorenni 06 Consenso al trattamento dei dati personali comuni sottoscritto da ogni singolo erede Sempre Pagina 4 di 5

6 CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto dalla Unipol Assicurazioni S.p.A.. l informativa privacy sottoriportata, prevista dall Art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 196/2003) anche in nome e per conto degli altri interessati, di impegnarsi a consegnarne loro una copia e di acconsentire al trattamento nei limiti e per le finalità indicate nell informativa. Data Firma del dichiarante Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D. Lgs 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi richiesti o previsti in Suo favore dobbiamo raccogliere ed utilizzare alcuni dati che La riguardano. QUALI DATI RACCOGLIAMO Si tratta di dati (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e la gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge od in base alle disposizioni impartite dalle autorità di vigilanza di settore (2). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori (relativi a Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. PERCHE LE CHIEDIAMO I DATI La nostra Società utilizzerà i Suoi dati per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (3), nonché ai connessi adempimenti normativi; ove necessario potranno essere acquisiti ed utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo (4) e saranno inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (5). COME TRATTIAMO I SUOI DATI I Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato delle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (6). QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolari del trattamento dei Suoi dati sono Unipol Assicurazioni S.p.A. ( e Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ( entrambe con sede in Via Stalingrado Bologna Per ogni eventuale dubbio o chiarimento potrà contattare il Responsabile per il riscontro agli interessati presso Unipol Assicurazioni S.p.A. al recapito sopra indicato privacy@unipolassicurazioni.it. Per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco di coloro che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili potrà consultare il sito o rivolgersi al suddetto Responsabile per il riscontro. Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Come, ad esempio, gli adempimenti in materia di accertamenti fiscali con le relative comunicazioni all Amministrazione finanziaria. 3) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 4) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A., cui è affidata, quale capogruppo, la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società del Gruppo. 5) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; SIM; Società di gestione del risparmio; medici, periti, legali; società di servizi per il quietanzamento; clinica convenzionata da Lei scelta; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 6) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. INFORMAZIONI UTILI Il pagamento viene solitamente effettuato tramite la competente Agenzia della Compagnia dietro sottoscrizione di regolare quietanza di pagamento e contestuale consegna dell assegno o, previa richiesta da parte dell Avente Diritto, mediante bonifico esclusivamente sul conto corrente bancario dell Avente Diritto stesso. Mod data ultimo aggiornamento 01/07/2011 Pagina 5 di 5