ALLEGATO A Dgr n. del pag. 1/7

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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATO A Dgr n. del pag. 1/7 Titolare della struttura (ragione sociale) 3 Bassano Salus s.r.l. Codice Fiscale/Partita I.V.A Sede Legale: Marostica (VI), via Fermi 1 CAP Denominazione della struttura: Marostica (VI) via Fermi 1 CAP Classificazi one della struttura B5 Unità d Offerta ambulatorio specialistico Funzione svolta Prestazioni ambulatoriali di Procreazione Medica Assistita attività di 1, 2 e 3 livello 3 Le prestazioni ambulatoriali di 1, 2 e 3 livello PMA coerenti con la programmazione regionale sono le seguenti: PERCORSO FEMMINILE Branche Cod. NTR da NTR Descrizione Prestazione VISITA GINECOLOGICA DI CONTROLLO. Incluso: eventuale rimozione di dispositivo contraccettivo intrauterino, eventuale rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla vagina senza incisione, prelievo citologico Tariffa NTR VISITA A COMPLETAMENTO DELLA PRIMA VISITA. 3, ESTRADIOLO (E2) [S/U]. 11, COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 20, ISTEROSALPINGOSONOGRAFIA. non associabile alla prestazione e , ISTEROSONOGRAFIA non associabile a , INSEMINAZIONE ARTIFICIALE. Intracervicale e intrauterina (IAO) 108, CAPACITAZIONE DEL MATERIALE SEMINALE. 13, FECONDAZIONE IN VITRO CON INSEMINAZIONE INTRACITOPLASMATICA (ICSI/FIV). Incluso coltura 588,00 14, TRASFERIMENTO EMBRIONI (ET). Escluso per via laparoscopica 196, ,37, ,69 TRASFERIMENTO DI GAMETI INTRATUBARICO. Escluso per via laparoscopica ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON O SENZA BIOPSIA DELL'ENDOMETRIO. MONITORAGGIO ECOGRAFICO DEL CICLO OVULATORIO. Non associabile a: Ecografia dell'addome inferiore , Ecografia dell'addome completo Minimo 4 sedute ECOGRAFIA GINECOLOGICA. con sonda addominale o transvaginale. Incluso: eventuale Ecocolordoppler. Non associabile a e ,00 93,10 24,90 33,45

2 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 2/7 PERCORSO MASCHILE Branche Cod. NTR da NTR Q 43 Descrizione Prestazione VISITA UROLOGICA DI CONTROLLO. Incluso: eventuale rimozione e/o controllo del catetere vescicale e/o nefrostomico e/o ureterale Tariffa NTR 14, COLLOQUIO PSICOLOGICO CLINICO 20, VISITA A COMPLETAMENTO DELLA PRIMA VISITA 3, CAPACITAZIONE DEL MATERIALE SEMINALE 13, AGOASPIRAZIONE TESTICOLARE (TESA). Incluso: valutazione adeguatezza del prelievo LIQUIDO SEMINALE [SPERMIOGRAMMA] - Sostituisce cod ESAME MACROSCOPICO (volume, ph, aspetto, viscosità, fluidificazione) E MICROSCOPICO della componente nemaspermica (numero, motilità, morfologia previa colorazione specifica) e della componente cellulare non nemaspermica. LIQUIDO SEMINALE [SPERMIOGRAMMA] TEST DI VITALITA'. previa colorazione con eosina (Prestazione erogabile solo in caso di motilità < al 30%).La prestazione sostituisce cod LIQUIDO SEMINALE PROFILO BIOCHIMICO - La prestazione sostituisce cod (Fruttosio, Carnitina, Fosfatasi prostatica o Zinco o Acido citrico, Alfa Glucosidasi o Maltasi) Per ciascuna determinazione (Sono prescrivibili al massimo 4 determinazioni) SELEZIONE NEMASPERMICA PER MIGRAZIONE O SU GRADIENTE. La prestazione sostituisce cod NTR: Nomenclatore tariffario regionale ex Decreto n. 47 del 22 maggio 2013 del Direttore Generale alla Sanità e al Sociale 98,00 3,70 6,70 3,70 6,70

3 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 3/7 Azienda Ulss competenti per territorio: Titolare della struttura: 8 Asolo Centro Medico di Fisioterapia srl Codice Fiscale/Partita I.V.A Sede Legale e operativa: Padova via E. degli Scrovegni 2/A, Castelfranco V.to Viale Europa 34/ Castelfranco V.to Viale Europa 34/2 Classificazione della struttura B5.5 Ambulatorio di medicina Codice branca 56 medicina 8 N.B. Il rilascio dell accreditamento è condizionato all esito positivo dell accertamento dei requisiti di qualificazione prescritti ai sensi dell art. 16 comma 1, lett. c) L.R. 22/2002 e ad invarianza del budget già assegnato per altri sedi operative accreditate.

4 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 4/7 Titolare della struttura (ragione sociale) 9 Treviso Centro Salus s.r.l. Codice Fiscale/Partita I.V.A Sede Legale San Polo di Piave (TV), via del Commercio 22 CAP San Polo di Piave (TV) via del Commercio 22 CAP Classificazione della struttura B.5.5 Ambulatorio di medicina Codice branca 56 Medicina 9

5 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 5/7 Titolare della struttura: 10 Veneto Orientale Poli - Med di Berra Sergio Codice Fiscale/Partita I.V.A Sedi Legale e operative: Santo Stino di Livenza (VE), via Papa Giovanni XXIII 14 CAP Santo Stino di Livenza (VE), via Papa Giovanni XXIII 14 CAP Classificazione della struttura B.5 69 Radiologia diagnostica Codice branca Ad esclusione delle prestazioni di risonanza magnetica 10 N.B. Il rilascio dell accreditamento è condizionato all esito positivo dell accertamento dei requisiti di qualificazione prescritti ai sensi dell art. 16 comma 1, lett. c) L.R. 22/2002

6 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 6/7 Titolare della struttura (ragione sociale) 12 Veneziana Fisiosport Terraglio S.R.L. impresa sociale Codice Fiscale/Partita I.V.A Sede Legale Venezia Mestre Via A.Penello 5 CAP Denominazione della struttura: Fisiosport Terraglio S.R.L. impresa sociale Venezia Mestre Via A.Penello 5 CAP Classifica zione della struttura B5.5 Unità d Offerta ambulatorio di medicina Codice branca 56 Medicina Eventuali limitazioni Limitatamente ai trattamenti dei pazienti portatori di disabilità 12

7 ALLEGATO A Dgr n. del pag. 7/7 Titolare della struttura (ragione sociale): 20 Verona Suore della Compagnia di Maria (istituto religioso) Codice Fiscale/Partita I.V.A Sede Legale Verona Via Antonio Provolo 43 CAP Denominazione della struttura: Istituto Fortunata Gresner Sede operativa Verona Via A. Provolo 18 CAP Classifica zione della struttura B.5.5 B.5.0 Ambulatorio di medicina fisica e Poliambulatorio Codice branca 56 Medicina 38 Otorinolaringo iatria B.5.0 Poliambulatorio 40 Psichiatria Eventuali limitazioni Limitatamente alla per pazienti in età evolutiva affetti da disabilità sensoriali con particolare riguardo alla sfera dell udito, linguaggio e sviluppo psicomotorio Limitatamente alle visite per pazienti in età evolutiva affetti da disabilità sensoriali con particolare riguardo alla sfera dell udito, linguaggio e sviluppo psicomotorio. Limitatamente alle visite per pazienti in età evolutiva affetti da disabilità sensoriali con particolare riguardo alla sfera dell udito, linguaggio e sviluppo psicomotorio