SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE

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1 SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE DATI AZIENDA Ragione Sociale con sede in alla via tel. fax. attività esercitata n. dipendenti Partita Iva Codice Fiscale DATI DEL TITOLARE/AMM./LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome e nome del titolare/amm./leg. rappr. nato a il Cell. residente a in via INDICARE I DATI DEL PARTECIPANTE AL CORSO Cognome e nome nato a il residente a in via Cell. Dichiara di voler partecipare ai seguenti Corsi di Formazione : Gli interessati dovranno compilare la domanda, sottoscriverla ed inviarla alla organizzazione scrivente Si fa presente che le attività formative prenderanno avvio al raggiungimento del numero minimo dei partecipanti. 1

2 LAVORATORI CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO BASSO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO MEDIO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO ALTO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/ ORE 30,00 12 ORE 40,00 16 ORE 50,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO LAVORATORI - RISCHIO BASSO/MEDIO/ALTO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/ ORE 30,00 PREPOSTI CORSO PER PREPOSTI - Art. 37, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 21/12/ ORE 130,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER PREPOSTI - Art. 37, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 21/12/ ORE 70,00 DIRIGENTI CORSO PER DIRIGENTI - Art. 37 D.Lgs. 81/08 E Accordo Stato-Regioni del 21/12/ ORE 180,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DIRIGENTI - Art. 37 D.Lgs. 81/08 E Accordo Stato-Regioni del 21/12/ ORE 70,00 RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA - R.L.S. CORSO PER RAPPRESENTANTI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs. 81/08 32 ORE 200,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTATI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs 81/08 (Imprese che occupano dai 15 ai 50 lavoratori) CORSO DI AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTATI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs 81/08 (Imprese che occupano più di 50 lavoratori) 4 ORE 70,00 8 ORE 90,00 2

3 ADDETTI ANTINCENDIO CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO BASSO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 70,00 CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO MEDIO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 130,00 CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO ELEVATO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 200,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO BASSO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 50,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO MEDIO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 90,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO ELEVATO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/ ORE 130,00 ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO CORSO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO A - Art. 45 D.Lgs. 81/08 16 ORE 140,00 CORSO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO B e C - Art. 45 D.Lgs. 81/08 - AZIENDE Gruppo B e C 12 ORE 110,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO A - Art. 45 D.Lgs. 81/08 6 ORE 70,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO B e C - Art. 45 D.Lgs. 81/08 4 ORE 50,00 AMBIENTI CONFINATI e/o SOSPETTI DI INQUINAMENTO CORSO PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CONFINATI E/O SOSPETTI DI INQUINAMENTO - Artt. 37 e 66 D.Lgs. 81/08 e D.P.R. n. 177 del 14 Settembre 2011 UTILIZZO D.P.I. di 3 CATEGORIA & LAVORI IN QUOTA 16 ORE 150,00 CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI CHE UTILIZZANO D.P.I. di 3 CATEGORIA - Art. 77 D.Lgs. 81/08 8 ORE 130,00 CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI CHE ESEGUONO LAVORI IN QUOTA - Art. 116 D.Lgs. 81/08 8 ORE 130,00 3

4 DATORI DI LAVORO - R.S.P.P. CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO BASSO 16 ORE 130,00 CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO MEDIO 32 ORE 150,00 CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO ALTO 48 ORE 250,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO BASSO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO MEDIO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO ALTO COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI CORSO DI FORMAZIONE PER COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI - D.Lgs. 81/08 Titolo IV e Titolo XIV CORSO DI AGGIORNAMENTO PER COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI - D.Lgs. 81/08 Titolo IV e Titolo XIV ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI 6 ORE 70,00 10 ORE 90,00 14 ORE 120, ORE 500,00 40 ORE 200,00 CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI - Art. 136, c. 6 e 7 e ALLEGATO XXI 28 ORE 150,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI - Art. 136, c. 6 e 7 e ALLEGATO XXI 4 ORE 70,00 ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA - Decreto Interministeriale del 04/03/ ORE 80,00 CORSO DI FORMAZIONE PER PREPOSTI ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA - Decreto Interministeriale del 04/03/ ORE 100,00 4

5 R.S.P.P. / A.S.P.P. (INTERNO/ESTERNO) R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo A - Valido per TUTTI i Macrosettori ATECO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 280,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B1 - Macrosettore: AGRICOLTURA - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 350,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B2 - Macrosettore: PESCA - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 350,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B3 - Macrosettore: Costruzioni/Cantieri - Cave/Estrazioni minerarie - Altre industrie estrattive - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/2006 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B4 - Macrosettore: Industrie alimentari - Industrie tessili, d'abbigliamento, conciarie, del cuoio - Industrie del legno, della carta, dell'editoria e della stampa - Industrie dei minerali non metalliferi, di produzione e di lavorazione dei metalli - Fabbricazioni di macchine, apparecchi meccanici, apparecchi elettrici, elettronici, autoveicoli, mobili - Produzione e distribuzione di energia elettrica, di gas o di acqua - Smaltimento dei rifiuti - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/2006 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B5 - Macrosettore: Raffinerie/Trattamento di combustibili nucleari - Industria chimica, delle fibre - Industrie della gomma, della plastica - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/2006 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B6 - Macrosettore: Commercio all'ingrosso e al dettaglio - Attività artiginali: carrozzerie, riparazioni veicoli, lavanderie, parrucchieri, panificatori, pasticceri etc. - Trasporti, magazzinaggio, facchinaggio - Telecomunicazioni e vie di comunicazione - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 600,00 48 ORE 500,00 68 ORE 680,00 24 ORE 300,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B7 - Macrosettore: Sanità, servizi sociali - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 600,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B8 - Macrosettore: Pubblica amministrazione - Istruzione - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 300,00 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B9 - Macrosettore: Alberghi, ristoranti - Assicurazioni, banche - Attività immobiliari, di informatica, di servizio alle imprese e di servizi domestici - Associazioni ricreative, culturali e sportive - Organizzazioni extraterritoriali - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato- Regioni 22/06/ ORE 150,00 R.S.P.P. Modulo C - Valido per TUTTI i Macrosettori ATECO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 320,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO A.S.P.P. - Valido per TUTTI i Macrosettori ATECO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 300,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO R.S.P.P. - Moduli B1, B2, B6, B8, B9 - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 280,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO R.S.P.P. - Moduli B3, B4, B5, B7 - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 350,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO R.S.P.P. - Valido per TUTTI i Macrosettori - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 22/06/ ORE 500,00 5

6 OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI - Art. 82, D.Lgs. 81/08 - CEI IV Edizione ORE 200,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI - Art. 82, D.Lgs. 81/08 - CEI IV Edizione ORE 70,00 RESPONSABILE E ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DI CABINE ELETTRICHE MT/MT e MT/BT CORSO DI FORMAZIONE PER RESPONSABILE E ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DI CABINE ELETTRICHE MT/MT e MT/BT - CEI 78-17: ORE 150,00 CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CON PRESENZA DI IDROGENO SOLFORATO H 2 S CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CON PRESENZA DI IDROGENO SOLFORATO H 2S 8 ORE 150,00 IGIENE ALIMENTARE - H.A.C.C.P. - Reg. CE 852/04, 853/04, 854/04, 882/04 (Pacchetto igiene) - D.Lgs. 193/07 CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTO CHE MANIPOLA GLI ALIMENTI 4 ORE 40,00 PIATTAFORME DI LAVORO ELEVABILI (P.L.E.) - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 P.L.E. CON STABILIZZATORI 8 ORE 130,00 P.L.E. SENZA STABILIZZATORI 8 ORE 130,00 P.L.E. CON O SENZA STABILIZZATORI 10 ORE 160,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER P.L.E. 4 ORE 70,00 GRU CARICATRICI IDRAULICHE - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 GRU CARICATRICI IDRAULICHE (AUTOCARRATA O SU BASE FISSA) 12 ORE 150,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER GRU CARICATRICI IDRAULICHE 4 ORE 70,00 6

7 CARRELLI ELEVATORI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 CARRELLI INDUSTRIALI SEMOVENTI 12 ORE 130,00 CARRELLI SEMOVENTI A BRACCIO TELESCOPICO 12 ORE 130,00 CARRELLI/SOLLEVATORI/ELEVATORI SEMOVENTI TELESCOPICI ROTATIVI 12 ORE 130,00 CARRELLI INDUSTRIALI SEMOVENTI, CARRELLI SEMOVENTI A BRACCIO TELESCOPICO E CARRELLI/SOLLEVATORI/ELEVATORI SEMOVENTI TELESCOPICI ROTATIVI 16 ORE 180,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER CARRELLI ELEVATORI 4 ORE 70,00 GRU MOBILI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 GRU MOBILI AUTOCARRATE E SEMOVENTI SU RUOTE CON BRACCIO TELESCOPICO O TRALICCIATO ED EVENTUALE FALCONE FISSO 14 ORE 150,00 GRU MOBILI SU RUOTE CON FALCONE TELESCOPICO O BRANDEGGIABILE 22 ORE 200,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER GRU MOBILI 4 ORE 70,00 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A RUOTE 8 ORE 100,00 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A CINGOLI 8 ORE 100,00 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A RUOTE E A CINGOLI 13 ORE 140,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI 4 ORE 70,00 POMPE PER CALCESTRUZZO - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 POMPE PER CALCESTRUZZO 14 ORE 180,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER POMPE PER CALCESTRUZZO 4 ORE 70,00 7

8 MACCHINE MOVIMENTO TERRA - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 ESCAVATORI IDRAULICI 10 ORE 150,00 ESCAVATORI A FUNE 10 ORE 150,00 CARICATORI FRONTALI 10 ORE 150,00 TERNE 10 ORE 150,00 AUTORIBALTABILI A CINGOLI 10 ORE 150,00 ESCAVATORI IDRAULICI, CARICATORI FRONTALI E TERNE 16 ORE 180,00 CORSO DI AGGIORNAMENTO MACCHINE MOVIMENTO TERRA 4 ORE 70,00 Informativa Privacy AUTORIZZAZIONE : Ai sensi del Dlgs n. 196/03 codice in materia di protezione dei dati personali si informa che i suoi dati saranno archiviati presso la AIRT SAVA( Taranto) (Titolare del trattamento) e che le informazioni fornite saranno da noi impiegate esclusivamente nel rispetto della sopraccitata normativa. In relazione ai dati medesimi, può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Dlgs.196/03. In qualsiasi momento, potrà richiederci la sospensione immediata del trattamento dei dati, fatto salvo le comunicazioni effettuate in obbligo di legge. Letta l informativa di cui sopra si esprime il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità indicate. Data Lì / / Timbro e/o Firma 8