C O M U N E D I G U B B I O

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1 C O M U N E D I G U B B I O URBANISTICA, PIANIFICAZIONE AMBIENTALE E PATRIMONIO BOLLO 16,00 SPAZIO PER LA PROTOCOLLAZIONE Allo S.U.A.P.E Sportello Unico per le Attività Produttive e per l'attività Edilizia del Comune di GUBBIO OGGETTO: Domanda per il rilascio di autorizzazione paesaggistica mediante procedimento [_] ordinario ai sensi dell art. 146, comma 1, del D.Lgs. 22 Gennaio 2004, n. 42 [_] semplificato ai sensi dell art. 4, del D.P.R. 9 luglio 2010, n. 139 per la realizzazione di da eseguirsi sull area/sull immobile sita/o in Gubbio, Loc..., via.., n., identificato al N.C.E.U./C.T. al foglio., mappale., sub.... Il sottoscritto......, nato a, il , n...., tel ; il sottoscritto......, nato a, il il sottoscritto......, nato a, il il sottoscritto......, nato a, il

2 il sottoscritto..., nato a, il... n...., c.a.p, tel , nella sua veste di, con sede in...., via, n., c.a.p..., tel.., con partita IVA ; il sottoscritto..., nato a, il... n...., c.a.p, tel , nella sua veste di, con sede in...., via, n., c.a.p..., tel..; . ; con partita IVA ; il sottoscritto..., nato a, il... n...., c.a.p, tel , nella sua veste di, con sede in...., via, n., c.a.p..., tel.., con partita IVA ; in qualità di....., come da atto notaio... Rep. n.... registrato , dell immobile sito in., via..., n.., censito al. foglio, particella...; in possesso di tale titolo di legittimazione al momento della presentazione della presente pratica edilizia; CHIEDE/ONO IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA [_] mediante procedimento ordinario ai sensi dell art. 146, comma 1, del D.Lgs.22 Gennaio 2004, n. 42; [_] mediante procedimento semplificato ai sensi dell art. 4, del D.P.R. 9 luglio 2010, n. 139 e art. 146, comma 9, del D.Lgs. 22 Gennaio 2004, n. 42; per il seguente intervento:

3 da eseguirsi sull area/sull immobile sita/o in Gubbio, loc..., via.., n.., identificato al..., al foglio.., particella..., sub.; DICHIARA/NO CHE lo stato attuale risulta legittimato dal seguente titolo abilitativo: licenza edilizia n del ; e variante n del ; autorizzazione edilizia n del ; e variante n del ; concessione edilizia n del ; e variante n del ; permesso di costruire n del ; e variante n del ; D.I.A. n del ; e variante n del ; S.C.I.A. n del ; e variante n del ; condono l. 47/85 n del ; condono l. 724/94 n del ; condono l. 326/2003 n del ; condono l.r. 21/2004 n del ; preesistente alla data del 12 febbraio 1965; e dalla autorizzazione paesaggistica/ambientale n. del.... rilasciati a.. ; COMUNICA/NO DI AVER INCARICATO TECNICO PROGETTISTA (tecnico asseverante).., codice fiscale..., nato a..., il..., residente in......, via , n...., c.a.p.., iscritto a..... al n...., con studio tecnico......, in., via....., n.., c.a.p..., tel......, cell , fax......, posta PEC.....; che sottoscrive per accettazione: Timbro (firma)

4 DIRETTORE DEI LAVORI (delle opere architettoniche).., codice fiscale..., nato a..., il..., residente in......, via , n...., c.a.p.., iscritto a..... al n...., con studio tecnico......, in,...via....., n.., c.a.p..., tel......, cell , fax....., posta PEC ; che sottoscrive per accettazione: Timbro (firma) ALLEGA/NO (devono essere barrati i documenti necessari ai fini della valutazione dell intervento) Attestazione concernente il titolo di legittimazione (titolo di proprietà o altro atto legittimante) mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di ogni proprietario o dei soggetti aventi titolo purché muniti di atto di delega o di procura speciale; Progetto architettonico, in quattro copie, in scala idonea (1:50-1:100), con quotatura significativa, in tavola unica o più tavole purché debitamente timbrate e firmate dal progettista, completa di intestazione e oggetto dell intervento. Il progetto dovrà essere corredato di autocertificazione mediante la quale il progettista dichiara che le copie del progetto sono identiche a quelle prodotte per il rilascio del titolo abilitativo (P.d.C., S.C.I.A. o altro); Estremi di eventuali precedenti autorizzazioni ambientali/paesaggistiche rilasciate per interventi sullo stesso immobile; Relazione tecnica illustrativa, contenente: - estremi del provvedimento dichiarativo del notevole interesse pubblico (art D.lgs. 42/04): cose immobili; ville, giardini, parchi; complessi di cose immobili; bellezze panoramiche. Estremi del provvedimento di tutela e motivazioni in esso indicate (ove necessario); - presenza di aree tutelate per legge (art. 142 del D.lgs. 42/04): territori costieri; territori contermini ai laghi; fiumi, torrenti, corsi d'acqua; montagne sup. 1200/1600 m; ghiacciai e circhi glaciali; parchi e riserve; territori coperti da foreste e boschi; università agrarie e usi civici; zone umide; vulcani; zone di interesse archeologico; - note descrittive dello stato attuale dell'immobile o dell'area tutelata elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico e/o altro; - descrizione sintetica dell'intervento e delle caratteristiche dell'opera (dimensioni, materiali,

5 colore, finiture, modalità di messa in opera, ecc.) con allegata documentazione di progetto; - effetti conseguenti alla realizzazione dell opera; - mitigazione dell'impatto dell'intervento; Relazione paesaggistica ai sensi dell art. 3 del D.P.C.M. 12 dicembre 2005 contenente: Ubicazione dell opera e/o dell intervento: elaborato sul quale sia riportato: a) estratto di mappa con indicazione precisa dell'edificio, via, piazza, n. civico se ricadente in area urbana; b) estratto CTR/IGM/ORTOFOTO se ricadente in territorio extraurbano o rurale; Sulla cartografia di cui ai punti a) e b) l'edificio/area di intervento devono essere evidenziati attraverso apposito segno grafico o coloritura, nonché dovranno essere evidenziati i punti di ripresa fotografica (da 2 a 4); c) estratto tavola PRG o P.A. e relativa norma che evidenzino: l'edificio o sua parte; area di pertinenza/ lotto di terreno, l'intorno su cui si intende intervenire, nonché l eventuale relativa disciplina; d) estratto delle tavole e delle relative norme di attuazione di riferimento individuate dagli strumenti di pianificazione con specifico contenuto paesistico ove sia evidenziata l area dell intervento del contesto paesaggistico Documentazione fotografica a colori. Le riprese fotografiche (da 2 a 4 fotogrammi) devono permettere una vista di dettaglio dell area di intervento e una vista panoramica del contesto di punti dai quali è possibile cogliere la completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito. Le opere fotografiche vanno corredate da brevi note esplicative e dall individuazione del contesto paesaggistico e dell area di intervento; Nel caso di realizzazione di pannelli solari: Rappresentazione dell impianto a pannelli solari, per la produzione di acqua calda corredata da: - foto simulazione con inserimento nel paesaggio; - relazione con analisi di intervisibilità dell impianto con riferimento alle foto di cui alla foto simulazione; Rappresentazione dell impianto per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili corredata da; - foto simulazione con inserimento nel paesaggio; - relazione con analisi di intervisibilità dell impianto con riferimento alle foto di cui alla foto simulazione; Rappresentazione degli impianti radiotelevisivi, (antenne e/o parabole) corredata da: - foto simulazione con inserimento nel paesaggio; - relazione con analisi di intervisibilità dell impianto con riferimento alle foto di cui alla foto simulazione; Parere..

6 Autorizzazione... Certificazione......, Autocertificazione ai sensi per..., rilasciata da. Autocertificazione ai sensi per..., rilasciata da. Autocertificazione ai sensi per..., rilasciata da. DICHIARA/NO di aver incaricato per la presentazione telematica della presente istanza a norma degli artt. 45 e 65 del D.Lgs. 7 marzo 2005, n. 82 (Codice dell'amministrazione Digitale) il su nominato tecnico progettista (asseverante). di essere consapevole che l autorizzazione paesaggistica non costituisce di per se titolo abilitativo ai fini dell inizio lavori. IL/I SOTTOSCRITTO/I RICHIED CHE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE SEGNALAZIONE AVVENGANO PER VIA TELEMATICA TRAMITE LA SEGUENTE CASELLA DI POSTA ELETTRONICA Gubbio, lì.... (firma dei proprietari o aventi titolo) Ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e ss. mm. e ii., si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia di documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo. Al riguardo si richiamano le sanzioni previste all art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e ss. mm. e ii., nonché quelle previste dall art. 19, comma 6, della legge 7 agosto 1990, n. 241 e ss. mm. e