DA PRESENTARE IN TRIPLICE COPIA DI CUI UNA IN BOLLO

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1 MODELLO 2 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE A DOMESTICHE ISTANZA DI ASSIMILAZIONE (ai sensi del D. Lgs. 152/06, del D.P.R. 19 OTTOBRE 2011 N.227, della D.G.R.424/2012 e del DPR 445/2000) MODELLO 2 REV.2 del 26 GIUGNO 2013 Marca da BOLLO 16,00 Spett.le Ambito Territoriale Integrato 3 Umbria Via Mazzini Foligno (PG) Tel FAX Il sottoscritto: Cognome DA PRESENTARE IN TRIPLICE COPIA DI CUI UNA IN BOLLO Nome Data di nascita Luogo di nascita Prov. ( ) Residenza: Codice Fiscale Comune di CAP Prov. ( ) in qualità di: Legale rappresentante Titolare dell IMPRESA: Denominazione o Ragione sociale con sede legale nel Comune di CAP Prov. ( ) Tel. Fisso Tel. Mobile FAX Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di n. PEC Codice Fiscale PARTITA IVA Modello 2 1 di 5

2 CHIEDE L ASSIMILAZIONE DELLO SCARICO AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE DATI IDENTIFICATIVI DELL INSEDIAMENTO: Comune di CAP Prov. ( ) Tel. Fisso Tel. Mobile FAX Descrizione attività SCARICO: LATITUDINE (N) LONGITUDINE (E) ORIGINATO DA: SERVIZI IGIENICI LAVORAZIONE ALTRO(specificare) TIPO DI PRELIEVO: ACQUEDOTTO ACQUEDOTTO INDUSTRIALE POZZO CON CONTATORE POZZO SENZA CONTATORE SORGENTE CON CONTATORE SORGENTE SENZA CONTATORE ACQUA RICICLATA ACQUA SUPERFICIALE (*) CON CONTATORE ACQUA SUPERFICIALE (*) SENZA CONTATORE ALTRO(specificare) (*) Se il prelievo è da ACQUE SUPERFICIALI, il nome del corpo idrico da cui si attinge è: Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, DICHIARA Modello 2 2 di 5

3 Che l impresa Rientra nel novero delle categorie individuate dall'art. 2 del D.M. Attività Produttive del 18 Aprile Svolge la seguente attività (barrare la casella corrispondente alla tipologia di attività svolta) A B C D E F TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ SVOLTA NELL'INSEDIAMENTO D.G.R. 9 luglio 2007 n (BUR n. 32 del 18 luglio 2007) Imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del fondo/silvicoltura (art. 9 comma 1 lettera A della DGR 1171/07). Imprese dedite all'allevamento del bestiame (art. 9 comma 1 lettera B della DGR 1171/07). Imprese dedite oltre che alla coltivazione del fondo o all attività di allevamento anche all attività di trasformazione o valorizzazione della produzione agricola (art. 9 comma 1 lettera C della DGR 1171/07). Impianti di acquacoltura e di piscicoltura (art. 9 comma 1 lettera D della DGR 1171/07). Acque reflue provenienti da attività termali (art. 9 comma 1 lettera E della DGR 1171/07). Acque reflue assimilate ad acque reflue domestiche per equivalenza qualitativa: a) le acque che prima di ogni trattamento depurativo presentano le caratteristiche qualitative e quantitative di cui alla tabella 10 della DGR 1171/07. b) le acque reflue provenienti da insediamenti in cui si svolgono attività di produzione di beni e prestazione di servizi i cui scarichi terminali provengono esclusivamente da servizi igienici, cucine e mense. c) le acque reflue provenienti dalle categorie di attività elencate nella tabella 7 della DGR 1171/07, con le limitazioni indicate nella stessa tabella. Attività svolta Nel caso di cui alla lettera F, sub a): Dichiara che le acque rispettano le caratteristiche indicate nella tabella 10 della Direttiva regionale senza alcun preventivo trattamento. Allega la documentazione prevista dall art.9 comma 2 della direttiva regionale e dichiara di adempiere alle indicazioni relative all art.9 comma 3 che saranno impartite dall autorità competente. Si riserva di allegare, entro 180 giorni, la documentazione prevista dall art.9 comma 2 della direttiva regionale e dichiara di adempiere alle indicazioni relative all art.9 comma 3 che saranno impartite dall autorità competente. Modello 2 3 di 5

4 Nel caso di cui alla lettera F, sub c): Dichiara che le acque provengono dalla seguente attività e che le stesse rispettano le limitazioni indicate nella tabella 7 della Direttiva regionale e delle relative note: ATTIVITÀ Attività alberghiera, rifugi montani, villaggi turistici, residence, agriturismi, campeggi, locande e 1 simili Attività ristorazione (anche self-service), mense, trattorie, rosticcerie, friggitorie, pizzerie, osterie e 2 birrerie con cucina 3 Attività ricreativa 4 Attività turistica non ricettiva 5 Attività sportiva 6 Attività culturale 7 Servizi di intermediazione monetaria, finanziaria, e immobiliare 8 Attività informatica Laboratori di parrucchiera barbiere e istituti di bellezza con un consumo idrico giornaliero inferiore 9 a 1 m3 al momento di massima attività Lavanderie e stirerie con impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico e che 10 effettivamente trattino non più di 100 kg di biancheria al giorno Attività di vendita al dettaglio di generi alimentari, bevande e tabacco o altro commercio al 11 dettaglio Laboratori artigianali per la produzione di dolciumi, gelati, pane. Biscotti e prodotti alimentari 12 freschi, con un consumo idrico giornaliero inferiore a 5 mc nel periodo di massima attività. Grandi magazzini, solamente se avviene la vendita di beni con esclusione di lavorazione di carni, 13 pesce o di pasticceria, attività di lavanderia e in assenza di grandi aree di parcheggio Bar, caffé, gelaterie (anche con intrattenimento spettacolo), enoteche, bottiglierie con 14 somministrazione 15 Asili nido, istruzione primaria e secondaria dì primo e secondo grado, istruzione universitaria 16 Discoteche, sale da ballo, night pubs, sale giochi e biliardi e simili 17 Stabilimenti balneari-(marittimi, lacuali e fluviali). 18 Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico e l igiene della persona 19 Piscine ad uso pubblico- Stabilimenti idropinici ed idrotermali. 20 Vendita al minuto di generi di cura della persona 21 Palestre Piccole aziende agroalimentari appartenenti ai settori lattiero-caseario, vitivinicolo e ortofrutticolo, 22 che producano quantitativi di acque reflue non superiori a 4000 m3/anno e quantitativi di azoto, contenuti in dette acque a monte della fase di stoccaggio, non superiori a 1000 kg/anno. 23 Ambulatori medici, studi veterinari o simili, purché sprovvisti di laboratori dì analisi e ricerca Ospedali, case o istituti di cura, residenze socio-assistenziali e riabilitative con un numero di posti 24 letto inferiore a 50, purché sprovvisti di laboratori di analisi e ricerca. Conservazione, lavaggio, confezionamento, di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi 25 alla agricoltura svolti per conto terzi esclusa trasformazione. 26 Macellerie sprovviste del reparto di macellazione 27 Agenzie di viaggio 28 Call center 29 Attività di intermediazione assicurativa 30 Esercizi commerciali di oreficeria, argenteria, orologeria 31 Riparazione di beni di consumo 32 Ottici 33 Studi audio video registrazioni 34 Laboratori artigianali di sartoria e abbigliamento senza attività di lavaggi, tintura e finissaggio. 35 Liuteria. Allevamento di altri animali diversi da bovini, suini, avicoli, cunicoli, ovicaprini, equini con peso 36 medio vivo non superiore alle 2 t 37 Stabulazione e custodia di animali non ai fini di allevamento Modello 2 4 di 5

5 DICHIARA INOLTRE x Di aver preso visione dei regolamenti di Ambito relativi allo scarico in pubblica fognatura x Che si atterrà al rispetto delle prescrizioni regolamentari adottate dall Autorità di Ambito x Di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali, anche con strumenti informatici, da parte dell ATI 3 Umbria, del Gestore del S.I.I. e degli Enti di controllo e di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti della legge. ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA Fotocopia di documento di riconoscimento del sottoscrittore, ai sensi del DPR 445/2000. Attestato di versamento di 100,00 effettuato sul Conto corrente: ABI: CAB: CIN1: 94 CIN2: T Codice IBAN: IT94T Intestato ad Ambito Territoriale Integrato 3 presso Cassa di risparmio dell Umbria Causale RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE ASSIMILATE A DOMESTICHE ISTANZA DI ASSIMILAZIONE. N 1 Marca da bollo da 16,00 da apporre sull autorizzazione (oltre quelle apposta sulla prima pagina). Referto analitico che attesta la conformità ai valori di tabella 10 se in possesso alla data di presentazione della domanda (Nel caso di cui alla lettera F, sub a) Fotocopia della Fattura del Servizio Idrico Integrato emessa da VUS SpA (oppure fotocopia del contratto di fornitura se nuovo insediamento). Triplice copia della planimetria, firmata dal legale rappresentante della Ditta, del sito al quale è riferita l autorizzazione allo scarico con la chiara indicazione dei punti di accesso alla sistema fognario, del punto di campionamento e del punto di consegna alla pubblica fognatura. L indirizzo a cui spedire l autorizzazione o altre comunicazioni: Intestazione Via / Piazza CAP COMUNE Telefono Luogo Firma del dichiarante Data Modello 2 5 di 5