IL SEGUENTE QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE SI RIFERISCE AD UN POLIZZA OPERANTE PER

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1 MARSH S.P.A QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE PER AMMINISTRATORI DIRIGENTI E DIPENDENTI DI PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI PROPOSAL FORM FOR PUBLIC OFFICIALS LIABILITY INSURANCE IL SEGUENTE QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RIFERISCE AD UN POLIZZA OPERANTE PER LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO AVANZATE PER LA PRIMA VOLTA CONTRO L ASCURATO DURANTE IL PERIODO DI ASCURAZIONE (CLAIMS MADE) This is a PROPOSAL FORM for a policy relating to claims made in written against the insured party during the currency the policy PERIOD 1

2 AMMINISTRAZIONE PROPONENTE: INFORMATION CONCERNING THE PUBLIC ENTITY: A. DEMINAZIONE - SEDE LEGALE E INDIRIZZO INTERNET NAME / ADDRESS AND INTERNET ADDRESS B. ATTIVITA NATURE OF THE ACTIVITIY C. LA PROPONENTE SVOLGE ATTIVITA' ATTRAVERSO PROPRIE SOCIETA' OPERATIVE? DOES THE APPLICANT OPERATE BY MEANS OF SUBDIARIES? SE, SPECIFICARE IL TIPO DI ATTIVITA E L'ENTITA' DEL CONTROLLO O DELLA PARTECIPAZIONE IF YES, SPECIFY THE ACTIVITY AND THE MEASURE OF CONTROL OR PARTECIPATION D. LA PROPONENTE POSEDE QUOTE SUPERIORI AL 20% DI SOCIETA' QUOTATE IN BORSA? DOES THE APPLICANT CONTROL MORE THAN 20% OF COMPANIES OR SUBDIARIES LISTED ON A STOCK EXCHANGE? SE, DOVE E DA QUANDO? IF YES, WHERE AND NCE WHEN? 2

3 E. LA PROPONENTE CONTROLLA ALTRE SOCIETA? DOES THE APPLICANT CONTROL OTHER COMPANIES? SE, INDICARE IL ME DELLE SOCIETA CONTROLLATE E LA PERCENTUALE POSSEDUTA IF YES, SPECIFY THE PERCENTAGE OF SHARE CAPITAL OWNED BY THE APPLICANT ASCURATO A. Stima Retribuzioni Lorde anno in corso: DATI SULL ASCURATO A. LA PROPONENTE/GLI ASCURATI HAN STIPULATO ALTRE POLIZZE DI QUESTO TIPO? HAS THE COMPANY HAD PUBLIC OFFICIALS COVERAGE? SE, SPECIFICARE COMPAGNIA, MASMALE E SCADENZA YF YES, SPECIFY THE INSURANCE COMAPANY, INSURANCE LIMITS, EXPIRING DATE B. SO MAI STATE ANNULLATE AD ISTANZA DELLA SOCIETA DI ASCURAZIONE COPERTURE ASCURATIVE STIPULATE DALLA PROPONENTE PER QUESTI RISCHI? HAS THE APPLICANT EVER BEEN REFUSED, OR HAD CANCELLED, COVERAGE FOR THIS LIABILITY? SE, SPECIFICARE: IF YES, SPECIFY _ 3

4 C. LA PROPONENTE, UNA DELLE SUE CONTROLLATE E/O U O PIU DEGLI AMMINISTRATORI, NDACI O DIRETTORI GENERALI, E A COSCENZA DI FATTI PRESENTI O PASSATI CHE POTREBBERO ESSERE FONTE DELLA RESPONSABILITA GARANTITA DALLA COPERTURA RICHIESTA? IS THE APPLICANT, ANY SUBDIARIES, AND/OR ANY PUBLIC DIRECTOR AWARE OF ANY CIRCUMSTANCE WHICH MAY GIVE RISE TO CLAIMS? SE, SPECIFICARE IF YES, SPECIFY D. SO STATE AVANZATE RICHIESTE DI RISARCIMENTO NEI CONFRONTI DELLA PROPONENTE, UNA DELLE SUE CONTROLLATE E/O U O PIU AMMINISTRATORI, SEGRETARIO O DIRETTORE GENERALE DELLE STESSE? HAVE ANY CLAIMS BEEN MADE AGAINST THE APPLICANT, OR ITS SUBDIARY OR ANY NATURAL PERSON WHO IS OR HAS BEEN A DIRECTOR, PUBLIC OFFICIAL OFFICER OR STATUTORY AUDITOR OF THE APPLICANT OR ANY SUBDIARY? SE, FORNIRE DETTAGLI IF YES, PROVIDE DETAILS E. INDICARE IL NUMERO DI PROCEDIMENTI INCARDINATI DINANZI AL TAR ED AL CONGLIO DI STATO PER L'ANNULLAMENTO DI ATTI AMMINISTRATIVI DELLA PROPONENTE? INDICATE THE NUMBER OF JUDGEMENTS THAT HAVE BEEN PROMOTED AGAINST THE APPLICANT TO CANCELL ADMINISTRATIVE ACTS AN AN AN F. INDICARE IL NUMERO DI PROCEDIMENTI INCARDINATI DINANZI LA CORTE DEI CONTI PER GIUDIZI DI RESPONSABILITA' (ESCLU I PENISTICI) NEI CONFRONTI DI AMMINISTRATORI E DIPENDENTI DELLA PROPONENTE INDICATE THE NUMBER OF JUDGEMENTS THAT HAVE BEEN PROMOTED AGAINST DIRECTORS AND PUBLIC OFFICIALS OF THE THE APPLICANT IN RESPECT OF THEIR LIBILITIES AN AN AN

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6 ASCURAZIONE DEI PROGETTISTI INTERNI A. INDICARE NUMERO, TIPOLOGIA E VALORE DELLE OPERE PROGETTATE DAL PERSONALE DELLA PROPONENTE INCLUSE NEL PIA PLURIENNALE DI REALIZZAZIONE DELLE OPERE PUBBLICHE DI CUI SO STATI INIZIATI I LAVORI O PRESUMIBILMENTE SARAN AVVIATI I LAVORI NELLE ANNUALITA' SEGUENTI: INDICATE THE WORKS INCLUDED IN THE CONSTRUCTION PLAN FOR THE FOLLOWING YEARS NUMERO TIPOLOGIA VALORE COMPLESVO AN 2011 IMPIANTISTICA AN 2011 OPERE IDRAULICHE AN 2011 EDIFICI CIVILI AN 2011 STRADE AN 2011 PONTI E GALLERIE AN 2012 AN 2012 AN 2012 AN 2012 AN 2012 AN 2013 AN 2013 AN 2013 AN 2013 AN 2013 IMPIANTISTICA OPERE IDRAULICHE EDIFICI CIVILI STRADE PONTI E GALLERIE IMPIANTISTICA OPERE IDRAULICHE EDIFICI CIVILI STRADE PONTI E GALLERIE E possibile allegare alla presente il piano triennale delle Opere Pubbliche per il periodo COPERTURA RICHIESTA 6

7 COVERAGE REQUIRED A. MASMALI RICHIESTI PER NISTRO E PERIODO: LIMITS OF INSURANCE REQUIRED PER LOSS AND PER PERIOD EURO EURO ,00 PER NISTRO ,00 AGGREGATO ANNUO - Forma Temporale: Claims made - Retroattività anni: 31/12/ Durata del contratto quinquennale con rescindibiltà annuale per entrambe le parti. - Ente assicurato per la colpa lieve con franchigia ,00 La persona autorizzata a sottoscrivere il presente questionario dichiara, ai sensi degli artt e 1893 c.c., che, per quanto in sua conoscenza in relazione alle funzioni espletate, le affermazioni precedentemente riportate sono veritiere. La funzione del presente questionario è meramente indicativa per una migliore valutazione del rischio e non dovrà costituire parte integrante della polizza. LA PROPONENTE TIMBRO FIRMA DATA 7