PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI

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1 Agenzia di PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI 1. PROPONENTE Ragione Sociale Sede Data di costituzione Codice fiscale. Sito Internet. 2. FATTURATO Anno corrente (Stimato) anno precedente ulteriore anno precedente ulteriore anno precedente LAVORATORI DIPENDENTI: n di cui operai.. impiegati e quadri. dirigenti. N DIPENDENTI: A PROGETTO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. A DISTACCO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. IN SOMMINISTRAZIONE: n. di cui operai. impiegati.. altro.. OCCAONALI: n. di cui operai. impiegati.. altro.. 4. LAVORATORI CHE SVOLGO ATTIVITA PRESSO L ASCURATO ALL ESTERO: n di cui operai.. Impiegati e quadri. dirigenti. PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 1 di 6

2 5. SU QUANTI TURNI E ORGANIZZATO IL LAVORO? 1 turno 2 turni 3 turni 6. CAMBIO TUR: Esistono procedure scritte per la gestione del cambio turno? Esiste un periodo minimo di sovrapposizione ad ogni cambio turno? 7. RETRIBUZIONI E COMPEN EROGATI NELL ULTIMO ESERCIZIO:... di cui per operai.. per impiegati. 8. RETRIBUZIONI E COMPEN PREVENTIVATI PER L AN IN CORSO: di cui per operai.. per impiegati. 9. CODICI I.N.A.I.L.: - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure (COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure (COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) 10. DESCRIZIONE DELL ATTIVITA SVOLTA ATTIVITA PRESSO TERZI (installazione, manutenzione, collaudo o altro da specificare) Relativamente all attività presso terzi precisare il fatturato rispettivamente in : ITALIA anno corrente (Stimato)..... anno precedente.. EUROPA anno corrente (Stimato)... anno precedente.. RESTO MONDO ESCLUSO USA e CANADA (precisare la Nazione). anno corrente (Stimato).... anno precedente PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 2 di 5

3 12. NUMERO E UBICAZIONE STABILIMENTI DEL PROPONENTE: PRESENZA DI INSEDIAMENTI NELLE IMMEDIATE VICINANZE DELLO STABILIMENTO: Se si, specificare quali: RESPONSABILE (addetto) DELLA CUREZZA: interno esterno 15. DISPOTIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE PREVISTI SO UTILIZZATI REGOLARMENTE? 16. E STATO REDATTO DALL AZIENDA IL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI AI SEN DEL D. LGS. 81/2008? Se si, specificare data dell ultimo aggiornamento: I LAVORATORI HAN RICEVUTO DELLE PROCEDURE SCRITTE PER IL LAVORO IN CUREZZA? 18. VENGO SVOLTI COR DI FORMAZIONE PER I DIPENDENTI RELATIVI ALL'UTILIZZO DEL MATERIALE DI PROTEZIONEINDIVIDUALI E SUI MACCHINARI? 19. I LAVORATORI INDOSSA APPOTI INDUMENTI DI LAVORO? 20. ESTE UN DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEL RUMURE? 21. ESTO PROCEDURE SCRITTE INERENTI ALL AVVIAMENTO E ALLO SPEGNIMENTO DELLE MACCHINE? 22. I MACCHINARI SO DOTATI DI STEMI DI ALLARME DI TIPO VIVO E ACUSTICO? PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 3 di 5

4 Esistono procedure scritte relative ai controlli preventivi sui dispositivi di sicurezza? Esiste la cartellonistica di sicurezza sui macchinari conformemente alla direttiva macchine e al D. Lgs. 81/2008? 23. MANUTENZIONE DEI MACCHINARI: CHI LA EFFETTUA? I MACCHINARI SO STATI SOSTITUITI NEGLI ULTIMI 3 ANNI? CON QUALE CADENZA TEMPORALE? LA MOVIMENTAZIONE DEI CARICHI E MANUALE? 26. RELATIVAMENTE ALLA MOVIMENTAZIONE CON CARRELLI, ESTOPERCOR SEGNALATI PER CARRELLI E PEDONI? 27. CERTIFICAZIONE DI QUALITA : L impresa è in possesso del sistema di qualità aziendale? Se si, indicare l Ente certificante, l anno della prima certificazione e l anno dell ultimo rinnovo:. 28. PROPRIETA DELLE ATTREZZATURE: L impresa è proprietaria delle attrezzature e dei macchinari necessari per l esecuzione dei lavori? 29. RISTRUTTURAZIONE: l azienda è stata ristrutturata negli ultimi tre anni? Se si, quali reparti sono stati coinvolti?. 30. AUTOMATIZZAZIONE: l azienda ha qualche reparto completamente automatizzato? PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 4 di 5

5 Se si, quali?. 31. L'IMPIANTO ELETTRICO E' A RMA CON QUANTO PREVISTO DALLE RME VIGENTI? 32. PRECEDENTI ASCURATIVI: Il proponente è assicurato per i rischi relativi alla Responsabilità Civile? Con quale Compagnia?... Il proponente è stato in passato assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile? Con quale Compagnia?... In particolare precedenti polizze Responsabilità Civile del proponente sono state disdettate per sinistri dall'assicuratore? Anno e nome della Compagnia PRECEDENTI NISTRI: Dettaglio sinistri nel quinquennio precedente (anno e importo) anno :.; anno :.; anno :.; anno :.; anno :. Numero richieste di risarcimento da parte di terzi:.... Ammontare delle richieste di risarcimento: Numero richieste di risarcimento da parte di prestatori di lavoro: Ammontare delle richieste di risarcimento:... Tipologia di sinistro ricorrente (specificare): Descrizione degli avvenimenti che hanno comportato una richiesta di risarcimento superiore : SUBAPPALTO: L'Azienda richiede e contrattualizza idonea copertura Assicurativa alle Società cui cede i lavori in subappalto? L'Azienda si avvale di Società ricorrenti a cui cede i lavori in subappalto? PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 5 di 5

6 Se si, quali e per quali attività?. 35. ALTRI ELEMENTI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DELL ASCURATORE:.... La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la stessa sia emessa, le dichiarazioni rese nella proposta - questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo, con le conseguenze di cui agli artt e 1893 del Codice Civile. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute nella presente proposta - questionario sono veritiere e dichiara altresì di non avere sottaciuto alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio. Data././. Timbro e firma del Proponente.. PROPOSTA QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O DELLE IMPRESE INDUSTRIALI Pagina 6 di 5