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1 Per richiedere quotazione scarica il questionario allegato da compilare e restituire debitamente firmato con la nota informativa al numero di fax

2 Responsabilità civile Amministratori, Sindaci e Dirigenti Directors and Officers Indemnity Questionario - Proposal Form La quotazione e subordinata all esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio. Importante E di estrema importanza che la Società Proponente, tutte le sue Controllate qui indicate e il dichiarante siano a conoscenza dell oggetto di questa assicurazione cosi che alle domande qui contenute possa essere data la corretta risposta. In caso di dubbio si prega di contattare in Vostro Broker poiché ogni dichiarazione errata o inesatta potrebbe compromettere gli eventuali risarcimenti o potrebbe causare l annullamento della polizza stessa. It is of paramount importance that the Company (Proposer), and all its Subsidiaries and the undersigned, are aware of the subject of this insurance so that correct answers can be given to the question asked. In case of any doubt, please contact your local broker as any wrong or inaccurate declaration could compromise the indemnity or could cause the cancellation of the policy. 01. a Ragione sociale della Società Proponente Name of the company Proposer b Sede Sociale Address C.A.P. : c Se la società indicata in 1.a è controllata da un altra Società, si prega di indicare ragione e sede sociale della Capo Gruppo If the Company is a wholly owned subsidiary, please indicate the name and address of the Holding Company 02. a Forma giuridica della Società Proponente Proposer s Company Status b Tipo di attività svolta Full description of Business Activities c Data dalla quale la Società ha svolto la propria attività in modo continuativo Date since the Company has continuously been in business 03. Nominativo di ciascun membro del Consiglio di Amministrazione della Società Name of each Member of the Board of Director Nome Name Data di Nomina Date of Appointment Specificare se la copertura è richiesta anche per i Sindaci State if coverage is required for Statutory Auditors OO SI/Yes OO NO/No Totale numero dei dipendenti e dei Dirigenti: N. Total number of employees and managers pag. 1

3 04. Specificare se la copertura e richiesta anche per gli Amministratori, i Sindaci e i Dirigenti della Società o di Sue controllate nelle loro funzioni di Amministratori, Sindaci e Dirigenti di Società Collegate: State if coverage is required for Directors, Statutory Auditors and Officers of the Company or its Subsidiaries holding office also in Affiliated Companies OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo si prega di fornire per ciascuna funzione le seguenti informazioni: If yes, please provide for each appointment the following information: Società nella quale è svolta la funzione Company in which the appointment is carried out Paese in cui la società e registrata Country in which the Company is registered Attività Business Utile Netto Net Income Patrimonio Netto Net worth Si prega di allegare uno schema che evidenzi le partecipazioni in societa controllate e collegate. Please attach, on a separate sheet, a list of other Companies shares held by the Proposer/Holding. 05. a. Numero di azionisti Number of shareholders b. Se vi sono azionisti che possiedono più del 10% delle azioni emesse, indicarne il nome e la quota posseduta If any Shareholder owns more than 10% of the issued share, please provide name and ownership share 06. Indicare se la Società è: State if the Company is: a. quotata alla borsa valori; in caso affermativo indicare quale borsa e la data di ammissione Listed on the Stock Exchange; if yes, state which Stock Exchange and the Admission date b. quotata al mercato ristretto Listed on the Restricted Market c. oggetto di negoziazione in altro modo (Specificare) Negotiated in a different way (specify) 07. Si prega di indicare l attivo lordo della Società e delle sue Collegate e il n. dei dipendenti in: please provide total Assets for the Company and its Subsidiaries and the number of employees in: 1. Stati Uniti d America / United States nr. dipendenti Totale attivo Lordo n. of employees Total Assets 2. Canada 08. Si prega di indicare per ciascuna Controllata negli USA: Please state for each wholly owned subsidiary in United States: a. La ragione sociale Company Name pag. 2

4 b. La quota detenuta dalla Società e i nomi degli azionisti di minoranza Share of Company s interest and the names of the minority shareholders 09. Qualora la Società od una sua Controllata abbia azioni, obbligazioni od altri titoli emessi negli USA o in Canada, si prega di indicare: In case the Company or one of its Subsidiaries has stocks, bonds or other securities issued has stocks, bonds or other securities issued in the United States, please state: a. la data di ultima offerta/emissione the date of last offer / issue b. Se l offerta e stata regolamentata dal United States Security Act 1933 e/o dal Security Exchange Act 1934 e/o qualsivoglia modifica degli stessi If the offer was regulated by United States Security Act 1933 and/or by The Security Exchange Act 1934 and/or by any other amendment of these Acts. 10. Si prega di allegare copia dell ultimo fascicolo 20F o simile, esibito alle Autorità USA (se non applicabile si prega di specificare) Please attach copy of the latest 20F filing made to the USA Regulatory Authorities (if not applicable, please specify) 11. Le Proponenti hanno, nei passati 18 mesi: Have the proponents, in the past 18 months a. Depositato alcun documento che descrive i dettagli di nuove emissioni di titoli? Filed any registration statement for a public offering of securities or debt? b. Emesso alcun titolo? Issued any securities? 12. Il Proponente ha disponibile un Bilancio di Esercizio e/o Consolidato approvato da non oltre 18 mesi (The Proposer has a consolidated financial statement less than 18 months old)? OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo allegarne copia. If yes, please attach a copy 13. Dall ultimo bilancio del Proponente risulta che il totale dell attivo è pari ad almeno il 110% del totale dei debiti (The Proposer s latest consolidated financial statement shows assets of 110% or greater, of the liabilities): OO SI/Yes OO NO/No In caso negativo specificare motivazioni. If no, please give details. 14. Se durante l ultimo o gli ultimi due esercizi, il Proponente ha registrato una perdita, la perdita cumulata non supera il 10% del totale attivo? (In either one or both of the last two years, if the Proposer's consolidated financial statement shows a loss, the cumulative loss does not exceed 10% of their consolidated assets) OO SI/Yes OO NO/No In caso negativo specificare motivazioni. If no, please give details. 15. Durante gli ultimi 12 mesi il Proponente è stato oggetto di acquisizioni e/o è stato coinvolto in attività di fusioni in cui più del 50% delle azioni che danno diritto di voto è stato oggetto di compravendita? (During the last 12 months the Proposer has been acquired or involved in a merger where in excess of 50% of the Applicant's voting rights or stock has changed ownership) OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo specificare. If yes, please give details. 16. Il Proponente ha creato e/o acquistato nuove Società negli ultimi 12 mesi il cui attivo sia superiore al 50% del proprio totale attivo del Proponente e/o dell attivo indicato negli ultimi dati di bilancio consolidato, (The Proposer has created new or purchased companies in last twelve months with assets in excess of 50% of their assets and/or the assets shown in the last consolidated financial statement whichever the lesser) pag. 3

5 OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo specificare. If yes, please give details. 17. Il Proponente ha in progetto di quotarsi in Borsa per I prossimi 18 mesi (The Proposer has plans to make any public offering of securities during the next 18 months) OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo specificare. If yes, please give details. 18. Il Proponente richiede, copertura per le Aziende associate. Un'azienda associata è definita come un'azienda di cui Il Proponente controlla più del 20% ma non più del 50% e fa parte del bilancio consolidato dell'assicurato (The Applicant does require coverage for Associated Companies. An Associated Company is defined as a company of which the Applicant controls more that 20% but not more than 50% and is part of the Applicants consolidated balance sheet) OO SI/Yes OO NO/No In caso affermativo specificare. If yes, please give details. 19. Il Proponente richiede della copertura per atti precedenti alla data di effetto? (The Proposer requires prior acts coverage) : OO SI/Yes OO NO/No 20. Richiede il Proponente l'estensione alla Responsabilitá Amministrativa?. (The Proposer requires Administrative Liability coverage) OO SI/Yes OO NO/No 21. Il Proponente richiede una polizza di 36 mesi, sempre con la facoltá per gli Assicuratori di applicare la rescindibilità annuale ai sensi dell Art. 8 delle condizioni di polizza?. (The Applicant requires a 36 month policy period with annual notice in accordance with article 8 of the policy document.) 22. a. Le Proponenti hanno, negli ultimi 3 anni, stipulato una polizza simile a quella richiesta con la presente proposta? Have the proponents been covered, in the past 3 years, by insurance similar to that now proposed? OO SI/Yes OO NO/NO In caso affermativo precisare: If yes, please specify 1. Impresa Assicuratrice Insurance Company 2. Periodo di durata Period 3. Massimali di Polizza Limits 4. Premio relativo all ultima annualità Premium b) Ai proponenti e mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo? Have the proponents been refused, an insurance similar to that now proposed? OO SI/Yes OO NO/NO In caso affermativo si prega di fornire dettagli: If yes, please provide details 23. a. Se una assicurazione simile a questa fosse stata stipulata, indicare se vi sarebbero state richieste di risarcimento a carico di una pag. 4

6 delle persone da assicurare che avrebbero costituito sinistro risarcibile nei termini della presente polizza. If insurance has been in force similar to that now proposed, please indicate whether claims, which would have fallen within the scope of such insurance, have been made against any person(s) proposed for insurance. OO SI/Yes OO NO/NO In caso affermativo si prega di fornire dettagli: If yes, please provide details b. Sono le persone da assicurare a conoscenza di azioni, omissioni o circostanze che si possa ragionevolmente prevedere potrebbero costituire le fasi per un futuro sinistro risarcibile da questa polizza? Is the person(s) proposed for this insurance aware of any wrongful act which he/she has reason to suppose might give grounds for any future claims such as would fall within the scope of the proposed insurance? OO SI/Yes OO NO/NO In caso affermativo si prega di fornire dettagli: If yes, please provide details 24. Limite di risarcimento richiesto per Evento ed Annualmente in Aggregato: Limits required for Each Loss and in Annual Aggregate EURO: 25. DICHIARAZIONE DECLARATION Il sottoscritto, Amministratore, Sindaco o Dirigente della Società di cui al punto 1 (a) di questa proposta, dichiara: The undersigned, Director, Statutory Auditor or Officer of the Company as stated at point 1 (a) of this form declares: a. di essere autorizzato a compilare questo questionario per conto della Società di cui al punto 1 (a) e di tutte le Controllate qui indicate; to be authorized to fill in the present proposal form on behalf of the Company as stated at point 1 (a) and on behalf of all wholly owned subsidiaries; b. che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette per quanto a mia conoscenza e secondo mia opinione; that the statements are true to the best of his/her knowledge c. di aver letto e compreso le note introduttive a questo questionario to have read and understood the introductory notes to this proposal form; d. di prendere atto che questo questionario non vincola ne i Sottoscrittori ne la Società di cui al punto 1 (a) ne alcuna delle Controllate qui indicate alla stipulazione di alcun contratto di assicurazione. That signing this application does not bind the undersigned, nor the Underwrites, nor the Company stated at point 1 (a) to complete the insurance. Data Date Firma Signature OOOOO OOOOOOOOOOO Nome e Cognome Primted name OOOOOOOOOOO Qualifica Title Società Company OOOOO OOOOOOOOOOO Si prega di allegare l ultima copia del bilancio della societa proponente, ed il bilancio consolidato se la copertura e richiesta anche per gli amministratori e/o sindaci di societa controllate. Please attach the latest financial accounts (consolidated if the proposer is a holding) pag. 5

7 ALLEGATO 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 38/06/2003 N.1 96 La presente nota informativa riguarda esclusivamente i trattamenti di dati personali eseguiti dalla società Assigeco s.r.l. nell ambito delle attività di distribuzione dei contratti assicurativi stipulati dal contraente con la società W.R. Berkley Insurance (Europe) Limited, di gestione degli stessi e dei correlativi sinistri. La stessa società non si assume nessuna responsabilità per comportamenti assunti da altri soggetti interessati e/o intervenuti a qualsiasi titolo nei rapporti assicurativi riferiti. La informiamo che, in qualità di interessato, ai sensi dell art 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati forniti od altrimenti acquisiti nell ambito della nostre attività sono oggetto di trattamento nel rispetto della sicurezza, della riservatezza e per le sole finalità strettamente collegate all'adempimento delle specifiche prestazioni. 1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Il titolare del trattamento è la società Assigeco s.r.l., nella persona del legale rappresentante pro tempore, con sede in Milano Via Carlo Crivelli n. 26, FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Le sue informazioni personali verranno trattate per: a) la distribuzione dei contratti assicurativi stipulati con la società W.R. Berkley Insurance (Europe) Limited; b) la gestione dei contratti, dei correlativi sinistri e di quanto connesso e correlato a tale attività, limitatamente a quanto di nostra competenza. 3. MODALITA DEL TRATTAMENTO Nel rispetto dei principi di cui all art 11 d.lgs 196/03 i suoi dati verranno trattati con le seguenti modalità: a) le operazioni di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, raffronto, modifica, utilizzo, interconnessione, cancellazione, distruzione di dati di qualsiasi natura verranno effettuate in maniera manuale e/o informatica; b) il trattamento dei dati personali, identificativi ed in particolare quello relativo ai dati sensibili e giudiziari, verrà effettuato unicamente mediante forme di organizzazione strettamente correlate all attività svolta, nell osservanza degli obblighi previsti dagli art. 2 (Finalità), 3 (Necessità), (Regole per tutti i trattamenti), (Regole ulteriori per i privati), 3-36 (Sicurezza dei dati e dei sistemi) del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, dell allegato B) Disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza, e di ogni altra prescrizione e norma deontologica vigente concernent e i requisiti dei dati personali, la sicurezza, i limiti posti ai trattamenti automatizzati volti a definire il profilo e la personalità dell interessato, nonché il trasferimento all estero dei dati; c) il trattamento dei dati ed i documenti relativi ai rapporti assicurativi terminati proseguirà nella forma della conservazione in archivi elettronici e cartacei, per un periodo massimo di anni CONFERIMENTO DEI DATI In caso di raccolta dei dati direttamente presso l interessato il conferimento può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, motorizzazione civile), limitatamente ai dati personali richiesti in forza di dette leggi, regolamenti o normativa comunitaria; b) obbligatorio per la conclusione di nuovi contratti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti

8 giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri: limitatamente ai dati personali contenuti nella modulistica WRB; c) facoltativo ai fi ni dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell assicurato stesso. L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI Per le finalità di cui al punto 1 lettera b) i suoi dati personali devono essere comunicati, per la gestione dei sinistri, all'avv. BRUNO GIUFFRE' di Giuffrè Scorcelli Rosa Perotto - Studio Legale, Corso Europa 5, Milano, Tel , Fax , rappresentante processuale per l Italia di Angel Underwriting Limited (W. R. Berkley Insurance (Europe), Limited). L Avv. Giuffrè opera in totale autonomia come titolare di trattamento dei dati da noi comunicati ed è pertanto tenuto al rispetto della normativa del d.lgs. 196/03, e si assume la piena responsabilità per le operazioni poste in essere nelle sfere di attività di propria competenza. I suoi dati personali possono essere comunicati, per altri scopi, agli altri soggetti del settore assicurativo, quali, ad esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero del le Attività produttive, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e delle politiche sociali ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio. Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici. Tali soggetti operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento di dati personali, e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge. Qualunque divulgazione al di fuori dal presente ambito non può essere attribuita alla società Assigeco s.r.l. 6. DIRITTI DELL INTERESSATO In relazione al trattamento dei dati, Lei (la Vostra ditta, società, ente..) potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del decreto 196/03 di seguito integralmente riportato. d.lgs 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Art. 7 - diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di

9 responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. * * * * Il/La sottoscritto/a, in qualità di della Società DICHIARA di aver personalmente letto in ogni sua parte, pienamente compreso ed accettato il contenuto della presente informativa, con particolare riferimento, altresì, ai diritti riconosciuti ai sensi dell art 7 d.lgs. 196/03. Data Firma CONSENSO AL TRATTAMENTO, COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI - art. 23 D. Lgs. 196/03 Quale interessato, esprimo il mio consenso affinché i miei dati personali e identificativi vengano: 1) trattati secondo modalità e finalità esposte nella informativa resa; 2) comunicati e, ove necessario, diffusi, a soggetti pubblici o privati, per l'espletamento dell attività di formalizzazione e distribuzione dei contratti, di gestione dei rapporti e, limitatamente a quanto di competenza, di gestione dei sinistri, il tutto per il perseguimento, entro i limiti di legge, dei fini di cui all informativa resa, fermo restando i limiti imposti dall obbligo di riservatezza. Data Firma CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI E GIUDIZIARI - art. 26 D. Lgs. 196/03 Quale interessato esprimo il mio consenso affinché, per finalità strettamente necessarie allo svolgimento dell'attività di distribuzione dei contratti e di gestione dei sinistri, possano essere oggetto di trattamento i miei dati sensibili ovvero i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, politico,

10 filosofico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, nonchè i miei dati giudiziari. Data Firma CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI E DI INFORMAZIONI DELL INTERESSATO PER L INVIO DI COMUNICAZIONI VIA POSTA ELETTRONICA (o altri strumenti di trasmissione informatica e/o telematica) Consapevole che la posta elettronica, intesa quale invio di messaggi contenenti testi, voci, suoni o immagini, inviata e ricevuta via Internet senza l adozione di sistemi di cifratura preventiva dei dati da trasmettere, nonché gli altri sistemi comunicazione telematica ed informatica, costituiscono servizi di comunicazione elettronica su reti pubblica o private non protette, e che i dati, sia in fase di trasmissione che di archiviazione, sono soggetti ad elevato rischio di intercettazione e lettura da parte dei terzi (segnare l opzione prescelta) PRESTO IL CONSENSO NON PRESTO IL CONSENSO affinché Assigeco s.r.l. invii a mezzo posta elettronica, ovvero con altri mezzi di comunicazione informatica e/o telematica, comunicazioni ed informative, nonché lo scambio di comunicazioni inerenti l oggetto dell attività svolta e contenenti dati personali, identificativi, sensibili e giudiziari, da inviarsi al seguente indirizzo di posta elettronica e della cui corrispondente casella l interessato dichiara di essere unico ed esclusivo utente abilitato alla consultazione, utilizzo e gestione, esonerando la predetta società da ogni responsabilità per le conseguenze derivanti dall eventuale intercettazione, lettura, trattamento ed archiviazione da parte di terzi, anche ignoti, dei dati e delle informazioni contenute nei messaggi di posta elettronica, sia in fase di loro trasmissione che di archiviazione, con l impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione del predetto indirizzo. Data Firma