DOMANDA DI INSERIMENTO PER L A.S. 2013/2014

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1 AVVERTENZA GRADUATORIE PERMANENTI DEL PERSONALE AMMINISTRATIVO, TECNICO E AUSILIARIO AI SENSI DELL ART. 554 DEL D.L.VO DOMANDA DI INSERIMENTO PER L A.S La compilazione del presente modulo di doman avviene secondo le disposizioni previste d D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. In particolare: Modello B1 - I ti riportati dl aspirante assumono il vore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell articolo 46; vigono, riguardo, le disposizioni di cui l articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e pene per I aspirante che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità. - Ai sensi dell articolo 39 la sottoscrizione del modulo di doman non è soggetta ad autenticazione. - Durante il periodo di vidità delle graduatorie di cui la presente procedura di reclutamento, in occasione del conseguimento, parte dell aspirante, del primo rapporto di lavoro a tempo determinato, i competenti uffici dell amministrazione scolastica dispongono gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dl aspirante secondo quanto previsto gli articoli 71 e I ti richiesti nel modulo di doman sono acquisiti ai sensi dell art. 16 in quanto strettamente funzioni l espletamento della presente procedura di reclutamento e assumono il carattere di riservatezza previsto dla legge 31 dicembre 1996, n. 675 e successive modificazioni. ALL UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE AMBITO TERRITORIALE PROVINCIALE DI (1) Spazio riservato l identificativo assegnato d sistema informativo...l... sottoscritt... SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI E DI RECAPITO COGNOME (3) NOME NATOA IL COMUNE SESSO RECAPITO (4) giorno mese anno CODICE FISCALE RISERVATO ALL UFFICIO COMPETENTE PROT. N. DEL (2) PROVINCIA indirizzo prov. c.a.p. telefono Data FIRMA... Pag 1 di 9

2 Ai fini dell inserimento nelle graduatorie permanenti, DICHIARA, ai sensi della Legge n e successive modificazioni, di: SEZIONE B - REQUISITI DI SERVIZIO E MODALITA DI ACCESSO (5) A B C AA AT CO IF GA CS CR essere in servizio in quità di a tempo determinato l istituzione scolastica della di e di aver maturato 24 mesi di servizio nel medesimo profilo eo in profili professioni appartenenti l area del persone A.T.A. state della scuola immediatamente superiore a quelle del profilo in cui si concorre. oppure non essere in servizio e di essere inserito nella graduatoria provincie ad esaurimento o negli elenchi provincii per le supplenze stati della medesima e del medesimo profilo professione cui si concorre: di profilo AA AT CO IF GA CS CR e di aver maturato 24 mesi di servizio nel medesimo profilo eo in profili professioni appartenenti l area del persone A.T.A. state della scuola immediatamente superiore a quelle del profilo in cui si concorre. oppure non essere in servizio e di aver vimente prodotto doman per l inserimento nella terza fascia delle graduatorie di circolo e d istituto per il conferimento delle supplenze temporanee ai sensi del D.M. n. 59 del relativa la medesima e medesimo profilo professione cui si concorre: doman prodotta in ta profilo AA AT CO IF GA CS CR indirizzata l istituzione scolastica di e di aver maturato 24 mesi di servizio nel medesimo profilo eo in profili professioni appartenenti l area del persone A.T.A. state della scuola immediatamente superiore a quelle del profilo in cui si concorre. Chiede l inserimento nella seguente graduatoria (6): SEZIONE C - RICHIESTA INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA (barrare e completare le voci che interessano) Indicare per la graduatoria selezionata per l inserimento, la lettera corrispondente la casella barrata nella sezione B - modità AA AT CO IF CR ASSISTENTE AMMINISTRATIVO Titolo di studio conseguito attestato di quifica specifica per i servizi del campo amministrativo contabile rilasciato ai sensi dell art. 14 della Legge n il ASSISTENTE TECNICO Titolo di studio conseguito attestato di quifica specifica rilasciato ai sensi dell art. 14 della Legge n il CUOCO Titolo di studio conseguito attestato di quifica specifica rilasciato ai sensi dell art. 14 della Legge n il INFERMIERE Titolo di studio Data ADDETTO AZIENZE AGRARIE Titolo di studio attestato di quifica specifica rilasciato il Pag 2 di 9 FIRMA conseguito conseguito modità modità modità modità modità segue

3 SEZIONE C - RICHIESTA INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA (barrare e completare le voci che interessano) - Seguito Indicare per la graduatoria selezionata per l inserimento, la lettera corrispondente la casella barrata nella sezione B - modità GUARDAROBIERE GA Titolo di studio conseguito attestato di quifica specifica rilasciato ai sensi dell art. 14 della Legge n il modità CS COLLABORATORE SCOLASTICO Titolo di studio conseguito modità DICHIARA, fine di inserire la propria posizione in graduatoria, di possedere i seguenti TITOLI. SEZIONE D - TITOLI CULTURALI E DI SERVIZIO - vutabili ai sensi delle tabelle A1, A2, A3, A4 e A5 legate bando di concorso QUADRO D1 - Altri titoli culturi (7): Titolo di studio (diverso dl accesso) conseguito Diploma di laurea breve speciistica diploma di laurea (8) conseguito il Idoneità in concorso pubblico per l accesso profilo professione di conseguita il concorso indetto Attestato di quifica professione (diverso dl accesso) ai sensi dell art. 14 L rilasciato il Altro titolo posseduto QUADRO D2 - Titoli di servizi giuridici riconosciuti con pronuncia definitiva favorevole candito (completare le voci che interessano) Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con sentenza del n del tribune di Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con sentenza del n del tribune di Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con sentenza del n del tribune di Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con sentenza del n del tribune di QUADRO D3 - Titoli di servizi giuridici riconosciuti con tentativo obbligatorio di conciliazione favorevole candito (completare le voci che interessano) Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con verbe di tentativo obbligatorio di conciliazione con esito positivo ta luogo. Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici con verbe di tentativo obbligatorio di conciliazione con esito positivo ta luogo Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l elencazione prosegue su foglio a parte debitamente tato e sottoscritto. Il foglio, legare presente modello di doman, dovrà riportare per ciascun titolo culture eo di servizio, tutte le informazioni richieste nei quadri D1, D2 e D3. Data Pag 3 di 9 FIRMA

4 QUADRO D4 - Titoli di servizi giuridici riconosciuti ai sensi del D.M. 29 settembre 2009 n 82 e D.M. 17 dicembre 2009 n 100 Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di sione di, predisposti ai sensi del D.M n 82 e D.M n 100. per il profilo profes- Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di per il profilo professione di, predisposti ai sensi del D.M n 82 e D.M n 100. QUADRO D5 - Titoli di servizi giuridici riconosciuti ai sensi del D.M. 30 luglio 2010 n 68 e D.M. 5 settembre 2010 n 80 Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di per il profilo professione di, predisposti ai sensi del D.M n 68 e D.M n 80. Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di per il profilo professione di, predisposti ai sensi del D.M n 68 e D.M n 80. QUADRO D6 - Titoli di servizi giuridici riconosciuti ai sensi del D.M. 12 ottobre 2011 n 92 Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di per il profilo professione di, predisposti ai sensi del D.M n 92 Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto ai fini giuridici in quanto inserito negli elenchi prioritari della di per il profilo professione di, predisposti ai sensi del D.M n 92 QUADRO D7 - Titoli di servizi effettivi riconosciuti ai sensi della Legge art. 5 comma 4 bis Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto grazie l apposita convenzione stipulata fra Regione e MIUR, prestato nella di per il profilo professione di, ai sensi della Legge art. 5 comma 4 bis Periodo d dell a.s. nel profilo professione di riconosciuto grazie l apposita convenzione stipulata fra Regione e MIUR, prestato nella di per il profilo professione di, ai sensi della Legge art. 5 comma 4 bis Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l elencazione prosegue su foglio a parte debitamente tato e sottoscritto. Il foglio, legare presente modello di doman, dovrà riportare per ciascun titolo culture eo di servizio, tutte le informazioni richieste nei Quadri D4, D5, D6 e D7 Data FIRMA Pag 4 di 9

5 SEZIONE D - TITOLI CULTURALI E DI SERVIZIO - seguito QUADRO D8 - Titoli di servizio (9): Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d Servizio prestato in quità di periodo di retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d prestato d ; assenza d servizio senza retribuzione d state state state state state state state state non state non state non state non state non state non state non state non state Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l elencazione prosegue su foglio a parte debitamente tato e sottoscritto. Il foglio, legare presente modello di doman, dovrà riportare per ciascun titolo di servizio, tutte le informazioni richieste nel presente quadro D8. Data FIRMA Pag 5 di 9

6 Per la graduatoria di assistente tecnico dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli: SEZIONE E - TITOLI SPECIFICI DI ASSISTENTE TECNICO TITOLI DI ACCESSO AI LABORATORI (10) Titolo di studio conseguito nell a.s Titolo di studio conseguito nell a.s Attestato di quifica professione rilasciato ai sensi dell art. 14 L il Attestato di quifica professione rilasciato ai sensi dell art. 14 L il Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di seguito che l elencazione prosegue su foglio a parte debitamente tato e sottoscritto. Il foglio, legare presente modello di doman, dovrà riportare per ciascun titolo di studio eo attestato di quifica professione, tutte le informazioni richieste nel presente riquadro. PATENTI (barrare lae casellae relativae titolo posseduto) D V patente D e relativo certificato di abilitazione professione conseguita il : patentino per la conduzione di cie a vapore conseguito il : SEZIONE F - TITOLI DI RISERVA E DI PREFERENZA Dichiara, tresì, di aver diritto,in quanto disoccupatoa, la riserva dei posti in virtù dei seguenti titoli: TITOLI DI RISERVA (barrare le voci che interessano) A B C D E Superstiti di vittime del dovereinvidi o familiari degli invidi o deceduti per azioni terroristiche Invido di guerra Invido civile di guerra Invido per servizio Invido del lavoro o equiparati M N P R Orfano o vedova di guerra, per servizio e per lavoro; profugo Invido civile Sordomuto Estremi deli documentoi con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo la riserva: Militare in ferma di leva prolungata o equiparati Ente ta e numero dell atto eventue grado di invidità finizzato riconoscimento della riserva, ai sensi dell art. 1 comma 1 della legge n. 68 del : % Ente ta e numero dell atto Data FIRMA Pag 6 di 9

7 SEZIONE F - TITOLI DI RISERVA E DI PREFERENZA seguito Dichiara, tresì, di aver diritto le preferenze in base ai seguenti titoli: TITOLI DI PREFERENZA (barrare le voci che interessano) A Insignito di meglia vor militare K Figlio di mutilato o invido per fatto di guerra B Mutilato o invido di guerra ex combattente L Figlio di mutilato o invido per servizio nel settore pubblico e privato C Mutilato o invido per fatto di guerra M Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra D Mutilato od invido per servizio nel settore pubblico e privato N Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra E Orfano di guerra O Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato F Orfano di caduto per fatto di guerra P Aver prestato servizio militare come combattente G Orfano di caduto per servizio nel settore pubblico e privato Q Aver prestato lodevole servizio, a quunque titolo, per non meno di un anno le dipendenze del Ministero della Pubblica Istruzione H Ferito in combattimento R Coniugato e non Coniugato con riguardo numero dei figli a carico I Insignito di croce di guerra o di tra attestazione specie di S Invido o mutilato civile merito di guerra o capo di famiglia numerosa J Figlio di mutilato o invido di guerra ex combattente T Militari volontari delle Forze armate congeti senza demerito termine della ferma o rafferma Estremi deli documentoi con cui è stato riconosciuto il titolo che dà luogo la preferenza (con esclusione delle preferenze Q e R): Ente Ente ALTRE INFORMAZIONI (barrare eo completare le voci che interessano) ta e numero dell atto ta e numero dell atto di avere a carico, in relazione la preferenza R, n. figli di aver prestato lodevole servizio nella seguente amministrazione pubblica: di essere appartenente le categorie previste dl art. 21 della Legge n (11) di essere appartenente le categorie previste dl art. 33 della Legge n.10492, comma 6 (11) di essere appartenente le categorie previste dl art. 33 della Legge n.10492, commi 5 e 7 (11) Pertanto ritiene, ai sensi delle tabelle di vutazione A1, A2, A3, A4 e A5 in legato bando di concorso, di avere diritto la seguente vutazione: SEZIONE G - VALUTAZIONE TITOLI Modità Profilo Punteggio precedente Punteggio titoli culturi Punteggio servizi AA AT CO DA NON IF COMPILARE Punteggio tote (12) GA CS CR Data FIRMA Pag 7 di 9

8 l SEZIONE H - ALTRE DICHIARAZIONI DICHIARAZIONI DELL ASPIRANTE l sottoscritt dichiara a. di essere cittadin itian, ovvero cittadin del seguente paese della Unione Europea: b. di essere iscritt nelle liste elettori del di, ovvero di non essere iscritt motivo,ovvero di essere stat cancellat dle liste elettori a causa di c. di non aver riportato connne peni ovvero di aver riportato le seguenti connne peni (13): d. di non aver procedimenti peni pendenti ovvero di aver i seguenti procedimenti peni pendenti (13) e. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi di leva (14) f. di non aver prodotto doman di aggiornamento o inserimento in tre province per il medesimo profilo nelle liste elettori per il seguente g. di non essere presente nelle graduatorie permanenti (art. 554 del D.L.vo 29794) per le assunzioni a tempo indeterminato per il profilo richiesto con la presente doman in una diversa quella richiesta h. di possedere l idoneità fisica l impiego i. spazio per eventui dichiarazioni dell interessato: DICHIARAZIONI AI FINI DELLE SUPPLENZE (barrare le voci che interessano) lega ai fini della rinuncia l attribuzione di rapporti di lavoro a tempo determinato per l A.S in base lo scorrimento delle graduatorie permanenti, l legato F debitamente compilato. lega ai fini dell attribuzione della priorità nella scelta della sede per l A.S , l legato H debitamente compilato. sottoscritt ai sensi del decreto legislativo n. 196 del , autorizza l Amministrazione scolastica ad utilizzare i ti personi dichiarati solo per fini istituzioni e necessari per l espletamento della procedura concorsue di cui la presente doman. Data FIRMA Pag 8 di 9

9 NOTE 1. Indicare l Ufficio Scolastico Provincie (ex Provveditorato agli studi). Per l identificazione della cui produrre doman di inserimento si ve l art. del bando di concorso che riporta la seguente intestazione modità e termini per la presentazione della doman di inserimento o di aggiornamento - cui produrre la doman. 2. L identificativo verrà fornito d sistema informativo e dovrà essere registrato sul modulo doman. 3. Le coniugate indicheranno il solo cognome di nascita. Si raccoman di porre particolare attenzione nell indicazione del codice fisce in quanto il to sarà confrontato con le informazioni in possesso dell anagrafe tributaria. 4. Indicare i ti di recapito, cioè l indirizzo que si intende ricevere notifica di eventui comunicazioni in merito la procedura concorsue. Particolare importanza riveste, per re massima tempestività la comunicazione, il recapito telefonico. 5. Indicare la di inclusione nella graduatoria permanente e il relativo profilo, barrando tresì la casella relativa la graduatoria d interesse. 6. Indicare per ciascun titolo di studio ed eventumente relativo attestato di quifica, tutte le informazioni richieste. 7. Indicare per ciascun titolo culture vutare, tutte le informazioni richieste. 8. Barrare il titolo posseduto. 9. Dla dichiarazione resa dl aspirante devono risultare in modo anitico i periodi di servizio prestati per ciascun anno scolastico, la scuola in cui il servizio è stato prestato e il relativo indirizzo, se il servizio è stato prestato in scuole stati o non stati e il profilo in cui il servizio è stato prestato. Quora il servizio sia stato prestato in scuole non stati l aspirante deve dichiarare (sezione H, punto i) che sia stata assolta la prestazione contributiva prevista dle disposizioni vigenti in materia. Quora il servizio sia stato reso a tempo intero l'aspirante deve dichiarare 36 ore; quora il servizio sia stato reso a tempo parzie l'aspirante deve dichiarare il numero delle ore settimani prestate. Dichiarare eventui note di demerito nello spazio a disposizione per le dichiarazioni dell aspirante nella sezione H, punto i. 10. Indicare i titoli di assistente tecnico posseduti e i relativi codici riportati nell legato C "corrispondenza titoli - aree - laboratori" del bando di concorso. 11. Barrare la categoria di appartenenza. Per quanto riguar il diritto la fruizione dei benefici si applicano le condizioni e le priorità previste, momento della nomina, d C.C.N.I. concernente la mobilità del persone docente, educativo ed ATA per l a. s Punteggio derivante dla somma delle tre colonne precedenti, ove significative. 13. Nel caso in cui l'aspirante abbia riportato connne peni eo abbia procedimenti peni pendenti la dichiarazione deve indicare la ta del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso. Devono essere indicate anche le connne peni per le qui sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudizie. 14. Solo per gli aspiranti di sesso maschile. Pag 9 di 9