Allegato 1. Modello di domanda di accesso all Assegno di cura per pazienti non autosufficienti gravissimi.

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1 Allegato 1 Modello di domanda di accesso all Assegno di cua pe pazienti non autosufficienti gavissimi 12

2 Alla ASL di Responsabile Amministativo Assegni di cua Via CAP Comune (Pov) Oggetto: Domanda di ammissione alla misua Assegno di cua pe gavissimi non autosufficienti. Rif. Del. G.R. n. 1152/2017 e atti conseguenti. SOGGETTO RICHIEDENTE A Soggetto beneficiaio finale 3 B Soggetto diveso dal beneficiaio finale Nota: tutte le infomazioni e i dati comunicati all atto di pesentazione della domanda si intendono ilasciati in egime di autocetificazione (DPR 445/2000); la documentazione catacea compovante i equisiti pevisti dall Avviso saà consegnata successivamente a seguito di espessa ichiesta da pate della ASL competente. INDIVIDUAZIONE SOGGETTO RICHIEDENTE Richiede il beneficio: Soggetto beneficiaio finale Soggetto paente o affine del beneficiaio finale Specificae elazione con il beneficiaio Alto 4 CODICE FISCALE del Beneficiaio finale CODICE FISCALE 3 Pe beneficiaio finale si intende la pesona disabile o anziana, in condizione di gavissima non autosufficienza, a cui sono ifeiti i equisiti pe l ammissibilità alla misua Assegno di cua 4 Tutoe (indicae ifeimenti della designazione fomale), Amministatoe di sostegno (indicae ifeimenti della designazione fomale), Cae Give egolamente contattualizzato (indicae i ifeimenti del contatto di lavoo in essee) 13

3 del Soggetto dichiaante la DSU ISEE pe il nucleo familiae del Beneficiaio finale (se diveso) Potocollo ATTESTAZIONE ISEE ORDINARIO 5 ilasciata da INPS pe il nucleo familiae del soggetto beneficiaio finale (da compilae obbligatoiamente se no, bloccae) Data di ilascio della cetificazione giono mese anno DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO BENEFICIARIO FINALE (da compilae obbligatoiamente se no, bloccae) Nome Cognome Sesso M F Luogo di nascita Data di nascita giono mese anno Luogo di esidenza Via/Coso/Stada n. civ. Luogo di domiciliazione Via/Coso/Stada n. civ. Telefono 5 Si pecisa che la Cetificazione ISEE ilasciata da INPS, di cui fonie il potocollo INPS e la data di ilascio, è ifeita all ISEE odinaio, atteso che l ISEE in questa pocedua non è da consideasi come equisito di accesso, ma esclusivamente come uno dei citei di valutazione multidimensionale, quale poxy della condizione socioeconomica familiae, da consideae in una misua che assicua il sostegno al eddito pe un nucleo familiae che sostiene onei pe le attività di assistenza dietta e indietta di pesone non autosufficienti. 14

4 Soggetto beneficiaio finale pecettoe indennità di accompagnamento o comunque non autosufficiente ai sensi della quata colonna del pospetto dell Allegato 3 del DPCM n. 159/2013 SI NO (se no, bloccae, a meno che non si selezioni la lettea a) o d) della sezione DATI RELATIVI ALLA CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA DEL SOGGETTO BENEFICIARIO) DATI ANAGRAFICI SOGGETTO RICHIEDENTE DELEGATO (PARENTE O AFFINE O ALTRO) (da compilae solo se diveso dal soggetto beneficiaio ichiedente) Nome Sesso M F Luogo di nascita Cognome Data di nascita giono mese anno Luogo di esidenza Via/Coso/Stada n. civ. Luogo di domiciliazione Via/Coso/Stada n. civ. Telefono CODICE FISCALE INFORMAZIONI RELATIVE AL NUCLEO FAMILIARE del soggetto beneficiaio finale (da compilae obbligatoiamente se no, bloccae) 15

5 Avente diitto che vive da solo Avente diitto che vive solo con alto componente disabile/anziano Avente diitto che vive solo con il coniuge Avente diitto con nucleo familiae con più di 1 minoe Avente diitto con nucleo familiae monogenitoiale Avente diitto con alti disabili nel nucleo familiae Avente diitto con nucleo familiae con coniuge e alti figli (non solo minoi) Tutti i componenti del nucleo familiae sono in condizione di assenza di lavoo sì no DATI RELATIVI ALLA CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA DEL SOGGETTO BENEFICIARIO (da compilae obbligatoiamente se no, bloccae) a) Paziente in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppue di Stato di Minima Coscienza (SMC) b) Paziente dipendente da ventilazione Meccanica assistita o non invasiva continuativa (24/7); c) Paziente con gave o gavissimo stato di Demenza d) Paziente con lesioni spinali fa C0/C5, di qualsiasi natua e) Paziente con gavissima compomissione motoia da patologia neuologica o muscolae f) Paziente con depivazione sensoiale complessa intesa come compesenza di minoazione visiva totale o con esiduo visivo non supeioe a 1/20 in entambi gli occhi o nell occhio miglioe, anche con eventuale coezione o esiduo visivo non supeioe a 1/20 in entambi gli occhi o nell occhio miglioe, anche con eventuale coezione o con esiduo peimetico binoculae infeioe al 10% e ipoacusia, a pescindee dall epoca di insogenza, pai o supeioe a 90 decibel HTL di media ta le fequenze 500, 1000, 2000 HERTZ nell oecchio miglioe g) Paziente con gavissima disabilità compotamentale dello spetto autistico ascitta al livello 3 della classificazione del DSM-5 h) Paziente con diagnosi di itado mentale gave o pofondo i) Ogni alto paziente in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoaggio nelle 24 oe, sette gioni su sette pe bisogni complessi deivanti dalle gavi condizioni psico-fisiche N.B.: Pe la valutazione della condizione di disabilità gavissima di cui alle lettee a), c), d), e), h), i), ai fini dell ammissione al beneficio, si faà ifeimento alle scale di valutazione di cui agli Allegati del Deceto Inteministeiale del Ministeo della Salute, del Ministeo del Lavoo e Politiche Sociali e del Ministeo Economia e Finanze pe il Fondo Nazionale Non Autosufficienza 2016 (FNA 2016) 16

6 Possesso di SVAMA attestante una gavissima non autosufficienza connessa a patologia non evesibile e in stadiazione molto avanzata indicae data di ultimo ilascio da pate della UVM del Distetto competente / / Distetto ASL di Possesso di SVAMA ilasciata nel coso del pimo semeste 2017 attestante la condizione di gavissima non autosufficienza iconducibile a una delle suindicate patologie indicae data di ultimo ilascio da pate della UVM del Distetto competente / / Distetto ASL di Possesso di cetificazione di diagnosi specialistica, ilasciata nel coso del pimo semeste 2017, attestante la condizione di gavissima non autosufficienza (ALLEGARE se selezionato NO pe il possesso della indennità di accompagnamento unitamente alle lettee a) o d) della sezione DATI RELATIVI ALLA CONDIZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA DEL SOGGETTO BENEFICIARIO) indicae data di ultimo ilascio da pate di Stuttua specialistica del SSN-SSR / / Stuttua del SSN o SSR che ha ilasciato la cetificazione DATI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Nome Cognome MODALITA DI ACCREDITAMENTO DEL BENEFICIO ECONOMICO (da utilizzae pevia veifica, in caso di ammissione al beneficio) Acceditamento su c/c Intestato a IBAN Banca Filiale/Agenzia di 17

7 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Infomativa sulla pivacy Accetto Non accetto Nota: Dopo avee completato la compilazione della domanda, il sistema genea il fomato finale della domanda che si pega di veificae ispetto alla coettezza di tutti i dati indicati, pima di cliccae su INVIA pe la consegna della domanda stessa. Il pdf della domanda dovà essee stampato e fimato dal ichiedente, completato con copia del documento di identità, pe la successiva consegna all Ufficio ASL competente, a seguito di ichiesta da pate dello stesso. 18