Convenzione Amministrativa tra

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1 Convenzione Amministrativa tra l'associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio Sulgenauweg Bern Association Spitex Privée Suisse (ASPS) Uferweg Bern di seguito denominate «associazioni» e Helsana Assicurazioni SA et al. Zürichstrasse Dübendorf concernente Sanitas Assicurazioni base SA et al. Jägergasse Zurigo KPT Cassa malati SA Tellstrasse Bern 22 di seguito denominati come «assicuratori HSK» (Indirizzo postale: Cooperativa di acquisti HSK, casella postale, 8081 Zurigo) collettivamente denominati «parti» la rimunerazione delle prestazioni dell'assicurazione malattie obbligatoria nell'ambito Spitex Valido a partire dal 1 gennaio 2016 ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 1/ 23

2 Indice Art. 1 Parti... 3 Art. 2 Adesione successiva alla convenzione... 3 Art. 3 Campo di applicazione ed entità delle prestazioni... 3 Art. 4 Requisiti per il riconoscimento delle prestazioni... 4 Art. 5 Valutazione dei bisogni del paziente... 4 Art. 6 Prescrizione medica / definizione dei bisogni... 4 Art. 7 Cambiamento dei fabbisogno di cure... 6 Art. 8 Rimborso, compresi mezzi e apparecchi... 6 Art. 9 Fatturazione e modalità di pagamento... 6 Art. 11 Scambio elettronico dei dati (EDI)... 8 Art. 12 Obbligo di informare... 8 Art. 13 Protezione tariffaria... 8 Art. 14 Efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni... 8 Art. 15 Garanzia di qualità... 8 Art. 16 Qualifiche minime del personale... 8 Art. 17 Obbligo di informare dei fornitori di prestazioni... 8 Art. 18 Inizio, durata e disdetta della convenzione... 9 Art. 19 Collegamento a ekarus... 9 Art. 20 Disposizioni transitorie... 9 Art. 21 Allegati Art. 22 Riserva della forma scritta Art. 23 Clausola liberatoria Art. 24 Diritto applicabile / Istanza di conciliazione Art. 25 Disposizioni finali Allegato 1 Assicuratori aderenti Allegato 2 Fornitori di prestazioni successivamente aggiunti Allegato 3 Prescrizione medica / definizione dei bisogni e supplementi Appendice 1 ad allegato 3a Appendice 2 ad allegato 3a Appendice al allegato 3b Allegato 4: Formulari di fatturazione Allegato 5: Qualifiche minime del personale Allegato 6: Convenzione sui controlli degli assicuratori malattie ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 2/ 23

3 Art. 1 Parti 1 Le parti della presente convenzione sono: L Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio (ASSACD) e l Association Spitex Privée Suisse (ASPS), di seguito denominate associazioni, nonché Helsana Assicurazioni SA, Sanitas Assicurazioni base SA e KPT Cassa Malati SA, come pure gli assicuratori designati nell Allegato 1 sezione A - B, di seguito denominati assicuratori HSK Con il consenso degli assicuratori HSK contraenti e dell associazione, possono aderire alla presente convenzione altri assicuratori. I rispettivi assicuratori vengono indicati nell Allegato 1. Helsana Assicurazioni SA è autorizzata a compiere tutti gli atti in relazione alla presente convenzione in nome e per conto degli assicuratori di cui all Allegato 1 sezione A. Sanitas Assicurazioni base SA è autorizzata a compiere tutti gli atti in relazione alla presente convenzione in nome e per conto degli assicuratori di cui all Allegato 1 sezione B. Gli assicuratori aderenti al presente contratto adottano senza riserve tutte le disposizioni della stessa, comprese tutte le parti integranti. In caso di modifiche delle parti contrattuali, gli assicuratori HSK informano tutti i partner contrattuali. Art. 2 Adesione successiva alla convenzione 1 Possono aderire alla presente convenzione amministrativa tutti i fornitori di prestazioni che soddisfano le disposizioni dell art. 51 OAMal e che dispongono di un autorizzazione secondo il rispettivo diritto cantonale. 2 3 I fornitori di prestazioni possono aderire alla presente convenzione amministrativa mediante l inoltro di una dichiarazione scritta all ASSACD o all ASPS. L adesione alla convenzione amministrativa è gratuita per i soci attivi di un Associazione cantonale Spitex o ASPS. I fornitori di prestazioni che non sono soci di un Associazione cantonale Spitex o dell ASPS versano all ASSACD una quota di adesione e un contributo annuale alle spese. L ammontare della quota è definito in un regolamento. Il regolamento sulle quote di adesione attualmente in vigore è pubblicato su Internet. L adesione implica il riconoscimento integrale della convenzione amministrativa con tutti i suoi allegati ai sensi dell art. 21 quale parte integrante della presente convenzione. 4 I contraenti si informano vicendevolmente sulle liste di adesione aggiornate. Ai fornitori di prestazioni che si sono affiliati entro il si applica la disposizione transitoria dell'art. 20 cpv. 1. Art. 3 Campo di applicazione ed entità delle prestazioni 1 La presente convenzione amministrativa regolamenta i processi amministrativi per le prestazioni di cura ambulatoriali ai sensi degli art. 25a LAMal, art. 51 OAMal e art. 7 e segg. OPre. 2 La LAMal e la convenzione amministrativa distinguono tra prestazioni di cura prevalentemente fornite presso il domicilio del paziente, e quelle fornite in strutture diurne o notturne. La convenzione amministrativa è valida per entrambi i tipi di prestazioni di cure ambulatoriali precedentemente menzionate. Viene operata una distinzione per il rimborso (vedi art. 8 della presente convenzione). ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 3/ 23

4 I fornitori di prestazioni necessitano di un numero RCC separato per ognuno dei tre ambiti: cure di lunga durata, cure acute e transitorie,cure nelle strutture notturne o diurne. Le prestazioni di cura ambulatoriali vengono fornite puntualmente e prevalentemente presso il domicilio del paziente. Il rimborso avviene ai sensi dell art. 7a cpv. 1 OPre. Le prestazioni di cura ambulatoriali in strutture diurne o notturne sono soggiorni diurni e notturni come Foyer de jour, Centro diurno, UAT-VD e altre offerte paragonabili. Il/la paziente vive e rientra a casa. Il collocamento diurno o notturno può essere richiesto nella fascia delle 24 ore. Non è possibile un cumulo delle prestazioni. Il compenso viene determinato in base all'art. 7 cpv. 4 OPre. La convenzione amministrativa ha effetto per gli assicurati che a) sono affiliati a un assicuratore menzionato nel allegato 1 della presente convenzione amministrativa e b) hanno diritto a ottenere prestazioni nell ambito dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Art. 4 Requisiti per il riconoscimento delle prestazioni Gli assicuratori si assumono i costi delle cure medico-sanitarie ambulatoriali ai sensi dell art. 7 cpv. 2 e dell art. 8 OPre che vengono prestate in base alla valutazione dei bisogni, su prescrizione o su mandato medico dalle organizzazioni preposte alle cure medico-sanitarie e all assistenza a domicilio che soddisfano le condizioni ai sensi dell art. 51 OAMal. Art. 5 Valutazione dei bisogni del paziente 1 Ai sensi dell art. 8 OPre occorre effettuare una valutazione dei bisogni. I fornitori di prestazioni sono liberi di scegliere lo strumento standardizzato di valutazione dei bisogni (RAI-HC o altri). 2 3 La valutazione scritta dei bisogni comprende la valutazione della situazione generale nonché la valutazione del contesto e dei bisogni individuali di cure e di assistenza. Essa viene effettuata da personale infermieristico diplomato e abilitato (cfr. art. 8 cpv. 2 OPre). L esito della valutazione va definito insieme al medico e riportato sul formulario per la definizione dei bisogni in conformità all allegato 3a e 3b. a) nella misura in cui si tratta di prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 della presente convenzione, l esito della valutazione va riportato nel formulario per la definizione dei bisogni in conformità all allegato 3a. b) nella misura in cui si tratta di prestazioni concernenti soggiorni diurni o notturni ai sensi dell art. 3 cpv. 5 lett. a) della presente convenzione, l esito della valutazione va riportato nel formulario per la definizione dei bisogni in conformità all allegato 3b. 4 5 La valutazione dei bisogni avviene presso l assicurato all inizio della prestazione e va conclusa al più tardi entro 14 giorni di calendario dall inizio dell intervento. I fornitori di prestazioni devono, in caso di intervento contemporaneo presso un assicurato, coordinare le loro prestazioni e accordarsi sul tempo preventivato. Art. 6 Prescrizione medica / definizione dei bisogni 1 Le prestazioni di cure medico-sanitarie presuppongono una prescrizione medica. La definizione indica la necessità di prestazioni di cura preventivate. La definizione dei bisogni av- ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 4/ 23

5 viene esclusivamente in conformità ai modelli nell allegato 3. Sulla comunicazione dei bisogni le organizzazioni Spitex indicano il presumibile fabbisogno di tempo, conformemente all'art. 8 cpv. 3 OPre. Vengono fatturate le prestazioni effettivamente fornite, tenendo conto dell'art. 7 della presente convenzione. 2 Il formulario cartaceo di definizione dei bisogni va inviato all assicuratore compilato in modo completo non appena è stato firmato dal medico e dalla persona responsabile del fornitore di prestazioni. Nel caso in cui ciò non fosse possibile, l invio avviene al più tardi con la prima fattura. La comunicazione dei bisogni può essere trasmessa all'assicuratore anche elettronicamente, secondo le regole del Forum Datenaustausch. Il fornitore di prestazioni ha la responsabilità di presentare all'assicuratore se necessario la comunicazione dei bisogni firmata dal medico. 3 La data di inizio effettivo del trattamento e la data in cui la prescrizione ha effetto devono essere identiche. Non sono permesse prescrizioni con effetto retroattivo. La comunicazione dei bisogni va inoltrata all'assicuratore al più tardi con la prima fattura mensile; se non è possibile inoltrare tempestivamente la comunicazione dei bisogni, bisogna informare l'assicuratore. 4 5 Se l assicuratore non solleva obiezioni entro 14 giorni dal ricevimento dell annuncio, l obbligo di prestazione è dato con riserva dell applicazione del principio di efficacia, appropriatezza ed economicità (EAE). La dichiarazione dei bisogni comprende le seguenti indicazioni: a) dati dell assicurato (numero di assicurato, numero assicurazione sociale, cognome, nome, indirizzo di residenza, data di nascita, sesso) b) indicazione se malattia, infortunio o maternità c) nome dell assicuratore. d) numero registro dei codici creditori (no. RCC) e numero EAN del fornitore di prestazioni; no. EAN obbligatorio solo in caso di dichiarazione elettronica, altrimenti se disponibile. e) grado di invalidità (assegno invalidità lieve/medio/elevato), se noto. f) durata della prescrizione medica (dal al ). g) nome, numero registro dei codici creditori (N. RCC) e numero EAN del medico prescrivente; no. EAN obbligatorio solo in caso di fatturazione elettronica, altrimenti se disponibile. h) fabbisogno previsto di prodotti EMAp, elencato con il numero a due cifre del gruppo di prodotti. i) numero preventivato di minuti per tipo di prestazione ai sensi dell art. 7 cpv. 2 lett. a) - c) al mese e il totale per la durata della prescrizione. Per la comunicazione elettronica dei bisogni valgono le regole del Forum Datenaustausch. j) valutazione dell autonomia. k) numero preventivato di atti di cura e di minuti al giorno e dei livelli che ne risultano ai sensi dell art. 7a cpv. 3 OPre. Quale informazione complementare alla dichiarazione dei bisogni viene allegato un elenco delle prestazioni ai sensi dell art. 7 cpv. 2 OPre o del foglio di pianificazione delle prestazioni del RAI-HC, con indicazioni sul numero preventivato di interventi per prestazioni giornaliere, settimanali, mensili o trimestrali (esempio nel supplemento all allegato 3). 6 Nella misura in cui la dichiarazione dei bisogni si riferisce: ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 5/ 23

6 a) a prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 della presente convenzione, essa comprende le indicazioni in virtù dell art. 6 cpv. 5 senza lett. j) e lett. k). b) a prestazioni relative a soggiorni diurni o notturni ai sensi dell art. 3 cpv. 5 lett. a) della presente convenzione, essa comprende le indicazioni in virtù dell art. 6 cpv. 5 senza lett. i). Art. 7 Cambiamento dei fabbisogno di cure 1 Nel caso in cui il fabbisogno di cure cambia in modo duraturo occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. 2 Nel caso in cui il fabbisogno di cure cambia temporaneamente in corso d intervento, durante più giorni e supera notevolmente il numero di minuti prescritti, occorre annunciarlo all assicuratore. Art. 8 Rimborso, compresi mezzi e apparecchi 1 Gli assicuratori si assumono i contributi ai costi relativi alle prestazioni consigli e istruzioni, esami e cure nonché cure di base ai sensi dell art. 7a OPre. 2 3 Il fornitore di prestazioni fattura il contributo corrispondente alle prestazioni erogate secondo l art. 7a OPre. Sono escluse fatturazioni anticipate. Con il versamento dei contributi: a) ai sensi dell art. 7a cpv. 1 e 2 OPre, tutte le prestazioni di cura giuridicamente riconosciute dall assicurazione malattia ai singoli fornitori di prestazioni ai sensi dell art. 3 cpv. 4 della presente convenzione, vengono tacitate in virtù dell art. 7 cpv. 2 OPre. b) ai sensi dell art. 7a cpv. 3 OPre, tutte le prestazioni di cura giuridicamente riconosciute dall assicurazione malattie alle strutture diurne o notturne ai sensi dell art. 7a cpv. 4 OPre e dell art. 3 cpv. 5 della presente convenzione per le prestazioni di cura, vengono tacitate in virtù dell art. 7 cpv. 2 OPre Il fornitore di prestazioni non può fatturare prestazioni ai sensi dell art. 7 OPre mentre il paziente è ricoverato in ospedale o in uno stabilimento medico-sociale (comprese le cure acute e transitorie). Questo non vale per il giorno del ricovero e della dimissione. Inoltre, il fornitore di prestazioni non può fatturare prestazioni per cure ambulatoriali di lunga durata ai sensi dell art. 7 OPre mentre il paziente ottiene prestazioni per cure ambulatoriali acute e transitorie. I mezzi e gli apparecchi prescritti dal medico ai sensi dell allegato 2 OPre e consegnati dal fornitore di prestazioni possono essere fatturati all importo massimo rimborsabile EMAp dedotto il 15%. La fatturazione avviene in modo dettagliato, indicante il numero di posizione EMAp completo e la data di fornitura. Per i mezzi e gli apparecchi per i quali è previsto un limite occorre allegare obbligatoriamente la prescrizione medica alla prima fatturazione. 7 Il fornitore di prestazioni non può fatturare medicamenti a carico dell assicurazione malattia obbligatoria. Art. 9 Fatturazione e modalità di pagamento 1 Ai sensi della presente convenzione amministrativa, l assicuratore (sistema del terzo pagante, art. 42 cpv. 2 LAMal) è debitore del rimborso. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 6/ 23

7 Singoli assicuratori e fornitori di prestazioni possono convenire il sistema del terzo garante in deroga al cpv. 1. La fatturazione avviene mensilmente in conformità ai modelli nell allegato 4. Nel sistema del terzo pagante gli assicurati ricevono una copia della fattura dal fornitore di prestazioni. Per il periodo di fatturazione è necessaria una prescrizione medica. Termini nel sistema terzo pagante : - pagabile entro 25 giorni con fatturazione elettronica. - pagabile entro 35 giorni senza fatturazione elettronica. 7 La fatturazione avviene per le prestazioni prescritte dal medico a carico dell assicurazione malattie obbligatoria. Le prestazioni non obbligatorie vanno fatturate separatamente. 8 L assicuratore motiva le contestazioni. Il termine di pagamento viene interrotto per la parte contestata della fattura. I fornitori di prestazioni e gli assicuratori si sforzano di giungere il più presto possibile ad un accordo. L'assicuratore resta debitore della parte non contestata. 9 L'assicuratore HSK è tenuto a fornire le prestazioni soltanto e nella misura in cui i costi in questione non sono a carico di altri enti assicuratori, in particolare LAINF, LAI, LAM. L'obbligo di anticipare le prestazioni conformemente alle disposizioni legali (art. 70 LPGA) è prevalente rispetto al presente accordo contrattuale. Art. 10 Indicazioni sulla fattura 1 La fattura comprende le seguenti indicazioni: a) dati dell assicurato (numero di assicurato, numero assicurazione sociale, cognome, nome, indirizzo di residenza, data di nascita, sesso). b) indicazione se malattia, infortunio o maternità. c) nome dell assicuratore. d) numero di fattura completo del fornitore di prestazioni per l assicurato in questione compresa data della fattura. e) numero registro dei codici creditori (no. RCC) e numero EAN del fornitore di prestazioni; no. EAN solo in caso di fatturazione elettronica oppure se disponibile. f) numero registro dei codici creditori (no. RCC) e numero EAN del medico prescrivente; no. EAN solo in caso di fatturazione elettronica oppure se disponibile. g) Grado di invalidità (assegno invalidità lieve/medio/elevato), se noto. h) minuti erogati (decimali) per tipo di prestazione ai sensi dell art. 7 cpv. 2 lett. a) fino a c), calendario, i) durata della/e prescrizione/i medica/che per il periodo di fatturazione. j) no. completo posizione EMAp e quantità. k) calendario con il rispettivo livello contributivo. 2 Nella misura in cui la fattura si riferisce a) a prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 della presente convenzione, la fattura comprende le indicazioni in virtù del cpv. 1 senza lett. k). b) a strutture diurne o notturne ai sensi dell art. 3 cpv. 5 della presente convenzione, la fattura comprende le indicazioni in virtù del cpv. 1 senza lett. k). ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 7/ 23

8 Art. 11 Scambio elettronico dei dati (EDI) Le parti contraenti intendono arrivare allo scambio elettronico dei dati tra fornitori di prestazioni e assicuratori. Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire lo scambio elettronico dei dati. In questo caso i dati amministrativi e sanitari vengono inviati elettronicamente all assicuratore con il formulario per la definizione dei bisogni (ai sensi dell art. 6) e la fattura (ai sensi dell art. 10). L assicuratore riceve tutti i dati in forma strutturata e leggibili elettronicamente. Lo scambio elettronico dei dati relativi alla definizione dei bisogni e la fattura si orientano ad uno standard per la trasmissione dei dati congiuntamente convenuto. Questo standard viene definito in un concetto approvato congiuntamente dalle parti contraenti. Art. 12 Obbligo di informare I fornitori di prestazioni riconoscono che per legge (vedi in particolare il diritto del mandato secondo CO) compete loro un obbligo particolare di informazione nei confronti dei loro pazienti per quanto riguarda le prestazioni coperte dagli assicuratori malattie sociali ed eventualmente i costi non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Art. 13 Protezione tariffaria Il fornitore di prestazioni si impegna a rispettare la protezione tariffaria ai sensi dell art. 44 LAMal. Art. 14 Efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni Il fornitore di prestazioni si assume la responsabilità dell impiego economico, appropriato ed efficace (EAE) delle sue prestazioni e del materiale utilizzato (artt. 32 e 56 LAMal). Art. 15 Garanzia di qualità Le regole relative alla garanzia e alla promozione della qualità ai sensi degli artt. 22a e 58 LAMal vengono definite separatamente. Esse sono estese alle prestazioni previste dalla legge e contrattualmente convenute, in particolare ai sensi dell art. 7 segg. OPre. Esse dovrebbero avere validità per tutti i fornitori di prestazioni e gli assicuratori aderenti alla presente convenzione amministrativa. Art. 16 Qualifiche minime del personale I criteri, che il personale qualificato deve soddisfare, sono descritti nell allegato 5a e b. a) L allegato 5a vale nella misura in cui riguardano le prestazioni di cura ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 e cpv. 5 lett. b) della presente convenzione. b) L allegato 5b vale nella misura in cui riguardano le prestazioni di cura ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 5 lett. a) della presente convenzione. Art. 17 Obbligo di informare dei fornitori di prestazioni 1 Gli assicuratori hanno il mandato legale di verificare l obbligo e l economicità (EAE) delle prestazioni a loro fatturate. Essi effettuano a questo scopo i seguenti controlli: 1.1. verifica della documentazione inoltrata dal servizio Spitex 1.2. verifica della documentazione richiesta dall assicuratore e presentato dal servizio Spitex 2. verifica di dossier di clienti presso il fornitore di prestazioni, ai sensi dell art. 6 cpv.5 3. verifica di singoli casi presso l assicurato. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 8/ 23

9 2 3 L obbligo di informare dei fornitori di prestazioni nei confronti degli assicuratori è assoggettato al principio di proporzionalità. Le parti interessate sono tenute a osservare le norme sulla protezione dei dati. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, la verifica avviene in conformità al punto 1, cpv. 1 del presente articolo. Lo svolgimento delle verifiche è regolamentato nell allegato 6. Art Inizio, durata e disdetta della convenzione Il presente contratto entra in vigore il 1 gennaio 2016 e viene concluso a tempo indeterminato. Sostituisce il contratto per gli assicuratori HSK del 20 dicembre 2010 fra l'associazione Spitex Svizzera e l'association Spitex Privée Suisse (ASPS) da una parte e santésuisse dall'altra parte. La convenzione può essere disdetta, da ciascuna delle parti, per la fine di un anno civile rispettando un termine di preavviso di 6 mesi. Singoli fornitori di prestazioni possono dichiarare il proprio recesso dalla convenzione, per la fine di un anno civile, rispettando un termine di preavviso di 6 mesi. Non è possibile il recesso da singoli elementi della convenzione o singoli allegati oppure solo nei confronti di alcuni assicuratori. I fornitori di prestazioni trasmettono la propria dichiarazione scritta di recesso all associazione. L associazione informa immediatamente gli assicuratori HSK. La convenzione rimane interamente applicabile per le altre parti e gli altri fornitori di prestazioni. Art. 19 Collegamento a ekarus I contraenti / le associazioni e gli assicuratori HSK concordano che, non appena sussisteranno i presupposti tecnici, i conteggi elettronici fra loro saranno realizzati sulla base dei processi e degli standard elaborati dal progetto ekarus. Art. 20 Disposizioni transitorie 1 La presente convenzione ha pieno effetto per i fornitori di prestazioni che hanno aderito entro il al contratto in essere. I fornitori di prestazioni, che non vogliono farlo, devono comunicarlo per iscritto all'assacd o all'asps al massimo 30 giorni dopo la notifica del contratto, ma comunque al più tardi entro il Per il formulario per la definizione dei bisogni ai sensi dell art. 5 cpv. 3 e dell art. 6 cpv. 5 vale la seguente disposizione transitoria: per le prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4: i vecchi formulari, sono validi fino a nuovo avviso. Per il formulario di fatturazione ai sensi dell art. 10 vale la seguente disposizione transitoria: Per le prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4: o I vecchi formulari possono essere ancora utilizzati. In alternativa si può anche utilizzare il formulario in conformità al modello General Invoice 4.1. (vedi Forum Datenaustausch). Per le prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 5 (cure ambulatoriali in-house nonché soggiorni in centri diurni e notturni): o i 12 livelli contributivi ai sensi dell art. 7a cpv. 3 OPre vanno integrati nei vecchi formulari. o in alternativa si può anche utilizzare il formulario in conformità al modello General Invoice (vedi Forum Datenaustausch). ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 9/ 23

10 Art. 21 Allegati La presente convenzione contiene i seguenti allegati, che sono parte integrante della convenzione ai sensi dell art. 2. Allegato 1: Allegato 2: Allegato 3: Allegato 4: Allegato 5: Allegato 6: Art. 22 Elenco degli assicuratori aderenti alla convenzione amministrativa. Elenco dei fornitori di prestazioni aderenti alla convenzione amministrativa. Formulario prescrizione medica / definizione dei bisogni con relativi allegati. Formulario di fatturazione Qualifiche minime del personale Convenzione sui controlli degli assicuratori malattie Riserva della forma scritta Tutte le modifiche e le integrazioni al presente contratto o ai suoi allegati devono avvenire per iscritto e devono essere sottoscritte dalle parti contraenti con firma giuridicamente vincolante. Art. Art. 23 Clausola liberatoria L eventuale inefficacia, invalidità o nullità, presente o futura, di una o più disposizioni del presente contratto non pregiudica la validità del presente accordo nel suo complesso. La disposizione inefficace, invalida o nulla sarà sostituita da una valida che più si avvicina al senso e allo scopo economico a cui mirano le parti. Art. 24 Diritto applicabile / Istanza di conciliazione 1 In linea di principio le vertenze fra gli assicuratori e i fornitori dovrebbero essere risolte direttamente dalle parti coinvolte. 2 Si applica il diritto svizzero. 3 La procedura in caso di controversie è definita dall art. 89 LAMal. Art. 25 Disposizioni finali La presente convenzione è redatta e firmata in 5 copie, una per ogni parte e una per l autorità di approvazione. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 10/ 23

11 Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio Berna, (data) Walter Suter Presidente Marianne Pfister Segretaria centrale Association Spitex Privée Suisse (ASPS) Berna, (data) Rudolf Joder Presidente Marcel Durst Direttore ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 11/ 23

12 Gli assicuratori HSK: Per Helsana Assicurazioni SA: Dübendorf, (data) Michael Willer Responsabile Servizio Clientela & Prestazioni Peter Graf Responsabile Acquisto prestazioni ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 12/ 23

13 Per Sanitas Assicurazioni base SA: Zurigo, (data) Jutta Klein Responsabile Conduzione specialistica Mirjam Buess Acquirente prestazioni ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 13/ 23

14 Per KPT Cassa malati SA: Berna, (data) Beat Arnet Responsabile Prestazioni Reto Neuhaus Responsabile Acquisto prestazioni ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 14/ 23

15 Allegato 1 Assicuratori aderenti Aderiscono alla convenzione i seguenti assicuratori: A. - Progrès Assicurazioni SA - Avanex Assurances SA - Sansan Assicurazioni SA - indivo Assicurazioni SA B. - Compact Assicurazioni base SA - Wincare Assicurazioni SA ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 15/ 23

16 Allegato 2 Fornitori di prestazioni successivamente aggiunti Secondo l art. 3 di questo contratto tariffale, la presente convenzione trova applicazione anche per i seguenti fornitori di prestazioni: Una lista aggiornata può essere richiesta all Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 16/ 23

17 Allegato 3 Prescrizione medica / definizione dei bisogni e supplementi - 3a: per prestazioni ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 della presente convenzione: la versione definitiva è pendente. Allegati: elenco delle prestazioni ai sensi dell art. 7 cpv. 2 OPre foglio di pianificazione delle prestazioni RAI-HC (esempio) - 3b: per soggiorni in centri diurni o notturni ai sensi dell Art. 3 cpv. 5 lett. a) della presente convenzione: la versione definitiva è pendente. Soluzione temporanea: formulario transitorio ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 17/ 23

18 Appendice 1 ad allegato 3a Elenco delle prestazioni ai sensi dell art. 7 cpv. 2 OPre Cognome Nome Esempi Test della glicemia e glicosuria 2 volte al giorno 7 giorni per settimana Assistenza per il bagno medicale Apporre una croce se la prestazione è prevista Numero = Numero di prestazioni Frequenza = Unità: g2, g3 g7= 2, 3 7 giorni per settimana s=settimanalmente m=mensilmente a=annualmente 1x =una volta 2 volte per settimana = Numero 2 Descrizione dettagliata della prestazione (ai sensi dell art. 7 cpv. 2 OPre) Valutazione dei bisogni del paziente, ecc. Consigli al paziente, ecc. Controllo dei segni vitali, ecc. 2 s Test semplice dello zucchero nel sangue e nell urina Prelievo di materiale per esame di laboratorio Provvedimenti inerenti alla terapia respiratoria, ecc. Posa di sonde e di cateteri, ecc. Cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale Somministrazione di medicamenti, ecc. Somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive Sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni, ecc. Lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe, ecc. Cure in caso di turbe dell evacuazione urinaria o intestinale, ecc. Assistenza per bagni medicinali parziali o completi, ecc. Assistenza per l applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, ecc. Sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, ecc. Cure di base per i pazienti dipendenti, quali bendare le gambe, ecc. Provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali l elaborazione e l attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, ecc. Frequenza g7 Numero: quante volte deve essere erogata la prestazione Frequenza: unità della prestazione pianificata ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 18/ 23

19 Appendice 2 ad allegato 3a Foglio di pianificazione delle prestazioni in conformità a RAI-Home-Care Tutti i fornitori di prestazioni che lavorano con RAI-Home-Care possono inviare il foglio di pianificazione delle prestazioni. Ulteriori informazioni su RAI-Home-Care possono essere richiamate dal sito web dell Associazione svizzera dei servizi di assistenza e cura a domicilio Esempio ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 19/ 23

20 Appendice al allegato 3b ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 20/ 23

21 Allegato 4: Formulari di fatturazione ai sensi dell'articolo 20 cpv. 3 ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 21/ 23

22 Allegato 5: Qualifiche minime del personale 5 a) prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 4 e cpv. 5 lett. b) Livello terziario Livello secondario II Formazione / denominazione professionale Personale curante con formazione almeno di livello terziario: cure generali, psichiatria, pediatria, salute pubblica, Inf. livello II, Inf. dipl., Inf. livello I con almeno 2 anni di esperienza professionale 1) Infermiera/e SUP + SSS Inf. livello I con meno di due anni di esperienza professionale Valutazione dei bisogni / consigli Cure base di Sì Sì Sì No Sì Sì Assistente geriatrica/o (AG CRS) No Sì Sì Aiuto familiare con AFC, oppure diploma con modulo supplementare cure mediche tecniche Operatore sociosanitario AFC (OSS) Assistente geriatrica/o (CDAS) Operatore socio-assistenziale AFC (OSA) No Sì No Sì No Assistente di studio medico (ASM) No Limitate all aiuto Addetto alle cure sociosanitarie CFP Assistente di cura Ausiliaria/a sanitaria/o CRS Aiuto domiciliare con corso ausiliario sanitario CRS 1) incl. esperienza professionale come AG CRS 2) conformemente alle disposizioni in materia di formazione e all esperienza professionale 5 b) prestazioni di cure ambulatoriali ai sensi dell art. 3 cpv. 5 lett. a) No No Nessuna cura di base completa con case management Nessuna cura di base completa con case management Esame, cure mediche tecniche Controllo dei segni vitali Somministrazione di medicamenti e altre cure mediche tecniche 2) Controllo dei segni vitali Somministrazione di medicamenti 2) Prelievi di sangue Controllo dei segni vitali Somministrazione di medicamenti 2) No In singoli casi viene verificata l equivalenza di diplomi professionali diversi ed esteri. Tutti i diplomati del livello secondario II nonché infermieri di livello I con meno di 2 anni di esperienza professionale lavorano sempre sotto la sorveglianza, le istruzioni e la responsabilità di un diplomato di livello terziario. Per quanto riguarda i soggiorni in centri diurni e notturni la responsabilità generale compete ad un infermiera diplomata; essa o una supplenza adeguata garantisce la presenza sul posto. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 22/ 23

23 Allegato 6: Convenzione sui controlli degli assicuratori malattie 1. Verifica presso l assicuratore Procedura a due livelli per la verifica dell obbligo e dell economicità delle prestazioni fatturate sulla base dei documenti inoltrati all assicuratore. 1 livello: Il fornitore di prestazioni mette sistematicamente a disposizione dell assicuratore i seguenti documenti: formulario per la definizione dei bisogni ai sensi dell art. 6 formulario di fatturazione ai sensi dell art. 10 pianificazione delle prestazioni (quale allegato alla definizione dei bisogni): foglio dettagliato di pianificazione delle prestazioni (RAI-HC) oppure classificazione medica ai sensi dell art. 7 OPre. 2 livello: In considerazione dell at. 42 cpv. 5 LAMal, il fornitore di prestazioni mette a disposizione dell assicuratore e su sua richiesta altri documenti rilevanti. 2. Verifica presso il fornitore di prestazioni Procedura per la verifica dell obbligo e dell economicità (EAE) delle prestazioni fatturate sulla base di dossier aperti di pazienti selezionati presso il fornitore di prestazioni. L assicuratore annuncia la visita di controllo presso il fornitore di prestazioni. Il controllo viene effettuato entro 30 giorni di calendario dall annuncio. In casi eccezionali, d intesa reciproca, si può derogare da questo termine. In considerazione dell art. 42 cpv. 5 LAMal, nonché del principio di proporzionalità, il fornitore di prestazioni sottopone per visione alla persona incaricata del controllo da parte del assicuratore tutte le informazioni rilevanti relative agli incarti richiesti e non già fornite loro in precedenza. Il fornitore di prestazioni assicura che alla persona incaricata del controllo sia messa a disposizione una persona qualificata che abbia familiarità con i dossier per eventuali domande. A controllo effettuato, l assicuratore deve dare entro 10 giorni un riscontro scritto al fornitore di prestazioni. 3. Verifica di singoli casi presso l assicurato Procedura per la verifica dell obbligo e dell economicità delle prestazioni fatturate nell ambito di un intervento di cura presso l assicurato. L assicuratore informa l assicurato sullo scopo della visita e fissa direttamente un appuntamento. La visita di controllo può essere effettuata durante un intervento regolare del fornitore di prestazioni. In questo caso l assicuratore informa il fornitore di prestazioni almeno 14 giorni di calendario prima della visita programmata. A visita di controllo effettuata, l assicuratore deve dare entro 10 giorni, un riscontro scritto al fornitore di prestazioni. ConvenzioneAOS SPV + ASPS pagina 23/ 23

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