Al riguardo dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, N. 445:

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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon Struttura Complessa Risorse Umane - Ufficio Trattamento Economico tel /5223/ 5317 fax /5207/5317 RICHIESTA ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE ANNO 2016/2017 IL/LA SOTTOSCRITTO/A MATRICOLA NATO/A IL A RESIDENTE A PROV. C.A.P. IN VIA N TEL. DIPENDENTE DI QUESTA A.O. IN SERVIZIO PRESSO TEL INTERNO C H I E D E L ATTRIBUZIONE LA RIDETERMINAZIONE GLI ARRETRATI ANNI PRECEDENTI degli Assegni per il Nucleo Familiare a decorrere dal al Al riguardo dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, N. 445: 1

2 A) che il proprio nucleo familiare, compreso il sottoscritto, è composto come segue: N. Cognome e nome Relazione di parentela Codice fiscale Luogo di nascita Data di nascita 1 (il/la richiedente) B) che il/la sottoscritto/a si trova nella condizione di: CONIUGATO/A vedovo/a, divorziato/a, separato/a legalmente, celibe o nubile ABBANDONATO/A Il sottoscritto non trovandosi nella condizione di coniugato,comunica i dati anagrafici relativi all altro genitore: Cognome Nome nato il a Residente a in via C) che la persona indicata al n del quadro A è inabile al 100% ( assoluta e permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro ovvero, se minorenne, difficoltà persistente a svolgere le funzioni proprie della sua età; (allegare obbligatoriamente la certificazione di inabilità ); D) che la persona indicata al n è orfana; E) che per il proprio nucleo familiare non percepisce, non è stato richiesto, né si richiederà altro trattamento di famiglia,comunque denominato, sia da parte del sottoscritto che del coniuge e di soggetti che non compongono il nucleo familiare (ex coniuge, coniuge separato, convivente, nonni materni e/o paterni degli eventuali nipoti); F) che, al fine suindicato, il/la sottoscritto/a rilascia la seguente dichiarazione concernente I REDDITI PERCEPITI DALLE PERSONE INDICATE AL QUADRO A) assoggettabili all IRPEF, compresi quelli a tassazione separata, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d imposta, nonché i redditi esenti da imposta o assoggettati a ritenuta alla fonte o a imposta sostitutiva, in quanto di importo superiore a euro 1.032,91 annui percepiti nell anno precedente al periodo di riferimento (ad esempio luglio giugno 2017: redditi 2015; luglio 2015 giugno 2016: redditi 2014, etc.) (VEDERE ALLEGATO A) 2

3 REDDITI anno Redditi da lavoro dipendente ed assimilati Redditi lavoro autonomo, Pensioni superstiti,redditi estero etc. Redditi a tassazione separata (compensi arretrati) Altri redditi (ad es. redditi dei fabbricati, assegno alimentare, etc) Dipendente dichiarante Coniuge (non separato) Figli minorenni o maggiorenni inabili studenti o apprendisti. Fratelli, sorelle, nipoti orfani minorenni o maggiorenni inabili Redditi esenti superiori ad 1.032,91(ad es. pensione invalidità, pensione sociale etc) TOTALI TOTALI Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma del richiedente Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 3

4 ALLEGATO 1 Dichiarazione di responsabilità del coniuge del dipendente IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A IN VIA n CAP, coniugato/a con il dipendente dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: A) di non aver percepito redditi nell'anno, e di essere totale carico del coniuge. (precedente al periodo di riferimento: ad esempio luglio giugno 2017: redditi 2015; luglio 2015 giugno 2016: redditi 2014, etc.) ovvero B) che per il proprio nucleo familiare non percepisce, non è stato richiesto, né si richiederà altro trattamento di famiglia da parte del sottoscritto, né di soggetti che non compongono il nucleo familiare ( nonni materni e/o paterni in caso di richiesta ANF per eventuali nipoti.) Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) Egregio sig.re/ Gent.ma sig.ra La informiamo che: INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 4

5 Dichiarazione di responsabilità del dipendente ( nipoti minori a carico ) ALLEGATO 2 IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A prov., RESIDENTE A IN VIA n CAP, DIPENDENTE DI QUESTA A.O dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: che per l'anno sussistono tutti i requisiti e le condizioni economiche per le quali presenta istanza per la concessione degli Assegni per il nucleo familiare per i seguenti nipoti: 1. nat a il 2. nat a il 3. nat a il 4. nat a il 5. nat a il 6. nat a il Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 5

6 ALLEGATO 3 Dichiarazione resa dal padre dei nipoti a carico del dipendente IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE IN VIA/PIAZZA N. C.A.P TEL C.F FIGLIO/A/ DI DIPENDENTE DI QUESTA A.O. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000: che per il periodo di cui si richiedono gli ANF sussistono tutti i requisiti e le condizioni economiche per le quali il/la sig./sig.ra presenta istanza per la concessione degli Assegni per il nucleo familiare per i seguenti nipoti, figli del sottoscritto; 1. nat a il 2. nat a il 3. nat a il 4. nat a il 5. nat a il 6. nat a il di essere in stato di indigenza e che i figli sono totalmente a carico del/la nonno/a sopraindicato/a e che nessun altro soggetto ha chiesto e/o chiederà la corresponsione del medesimo beneficio; di essere in stato di disoccupazione a decorrere dal e che attualmente conserva tale stato; di aver percepito i seguenti benefici per il periodo di cui si richiedono gli ANF - barrare le voci che interessano: Assegni di maternità, Sostegno alla famiglia(artt. 65 e 66 L. 448/98), reddito di cittadinanza( L. regionale n. 2/2004 e D.Lgs. 237/98), indennità di disoccupazione,assegno di vedovanza, Cassa Integrazione ordinaria o straordinaria, Indennità di mobilità etc.); Reddito MOBILIARE:Interessi Bancari ed Investimenti Finanziari; Redditi IMMOBILIARE: Abitazione principale, Seconda casa, Terreni anche se in QUOTA, ad USO/PROPRIO e non; Redditi di PARTECIPAZIONE: Alimenti al coniuge separato/divorziato; ASSEGNO/VITALIZIO: Invalidità Sociale INAIL; 6

7 ATTIVITA ECONOMICA AUTONOMA in corso: titolare di partita IVA a prescindere dal conseguimento di reddito imponibile. di non aver mai percepito i sopra indicati benefici. Il/la sottoscritt_ dichiara che le notizie fornite sono complete e veritiere e si impegna a segnalare eventuale variazione entro 30 giorni; dichiara, di essere consapevole che tale inadempienza comporterà il recupero delle somme indebitamente corrisposte e le conseguenze penali di cui al D.P.R.445/2000,art.76. Data Firma Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 7

8 ALLEGATO 4 Dichiarazione resa dalla madre dei nipoti a carico del dipendente IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE IN VIA/PIAZZA N. C.A.P TEL C.F GENERO/NUORA DI DIPENDENTE DI QUESTA A.O. DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000: che per il periodo di cui si richiede gli ANF sussistono tutti i requisiti e le condizioni economiche per le quali il/la sig./sig.ra presenta istanza per la concessione degli Assegni per il nucleo familiare per i seguenti nipoti, figli del sottoscritto: 1 nat a il 2 nat a il 3 nat a il 4 nat a il 5 nat a il 6 nat a il di essere in stato di indigenza e che i figli sono totalmente a carico del/la nonno/a sopraindicato/a e che nessun altro soggetto ha chiesto e/o chiederà la corresponsione del medesimo beneficio; di essere in stato di disoccupazione a decorrere dal e che attualmente conserva tale stato; di aver percepito i seguenti benefici per il periodo di cui si richiedono gli ANF - barrare le voci che interessano: Assegni di maternità, Sostegno alla famiglia(artt. 65 e 66 L. 448/98), reddito di cittadinanza( L. regionale n. 2/2004 e D.Lgs. 237/98), indennità di disoccupazione,assegno di vedovanza, Cassa Integrazione ordinaria o straordinaria, Indennità di mobilità etc.); Reddito MOBILIARE:Interessi Bancari ed Investimenti Finanziari; Redditi IMMOBILIARE: Abitazione principale, Seconda casa, Terreni anche se in QUOTA, ad USO/PROPRIO e non; Redditi di PARTECIPAZIONE: Alimenti al coniuge separato/divorziato; 8

9 ASSEGNO/VITALIZIO: Invalidità Sociale INAIL; ATTIVITA ECONOMICA AUTONOMA in corso: titolare di partita IVA a prescindere dal conseguimento di reddito imponibile. di non aver mai percepito i sopra indicati benefici. Il/la sottoscritt_ dichiara che le notizie fornite sono complete e veritiere e si impegna a segnalare eventuale variazione entro 30 giorni; dichiara, di essere consapevole che tale inadempienza comporterà il recupero delle somme indebitamente corrisposte e le conseguenze penali di cui al D.P.R.445/2000,art.76. Data Firma INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 9

10 ALLEGATO 5 Dichiarazione per gli ANF per i nipoti resa da parte degli altri nonni. ( dichiarazione per ogni nonno ) Il/la sottoscritto/a, nato/a a il, residente in, via, tel., codice fiscale, in qualità di nonno/nonna paterno/materna dei sottoindicati nipoti: 1 nat a il 2 nat a il 3 nat a il 4 nat a il 5 nat a il 6 nat a il Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 21, 46, 47 e 76 del T.U. approvato con D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, di non aver mai richiesto e di non percepire assegni familiari per i nipoti sopra citati, di non farlo in futuro e s impegna ad informare tempestivamente codesta Amministrazione qualora si dovesse verificare tale eventualità. Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.rala informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 1

11 ALLEGATO 6 Domanda del Coniuge del dipendente per la richiesta di attribuzione diretta dell Assegno per il Nucleo Familiare ( art. 1, comma 559, della legge 30/12/2004, n. 311) IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A CF PROV., RESIDENTE A IN VIA n CAP, CHIEDE Il pagamento dell Assegno per il Nucleo Familiare spettante al dipendente COGNOME E NOME NATO/A IL A CF PROV., RESIDENTE A IN VIA n CAP. dichiara, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: Consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazione false, di non essere titolare di autonomo diritto alla corresponsione dell Assegno per il Nucleo Familiare. CHIEDE Che le proprie competenze vengono accreditate in via continuativa, al n. IBAN: (Il codice IBAN è sempre di 27 caratteri, ed è indicato sull estratto del conto corrente o può essere richiesto al soggetto per il quale il conto o il libretto è intrattenuto). 1

12 Nel caso in cui siano stati erogati importi superiori a quelli dovuti,a causa della mancata tempestiva comunicazione di variazione che incidono sul diritto e sulla misura della prestazione, il sottoscritto si impegna, lasciare l Azienda indenne da ogni danno che possa derivare dal richiesto accreditamento, e a restituire con immediatezza l indebito percepito. Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste per coloro che rendono attestazioni false (art. 76 D.P.R. 445/00), dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie indicate nel presente modulo sono complete e veritiere e si impegna altresì a comunicare tempestivamente, al massimo entro 30 giorni, le eventuali variazioni intervenute alla situazione sopra illustrata, successivamente alla compilazione del presente modello. Acconsente inoltre alla trattazione dei dati ai sensi della L. 196/03 Data Firma (allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento) INFORMATIVA Dlgs. 196/03 art. 13 Egregio sig.re/ Gent.ma sig.ra La informiamo che: I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaborati elettronici a disposizione degli uffici; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, cancellazione dei dati come previsto dall art. 7del Dlgs. 196/03 1

13 ALLEGATO A Redditi da dichiarare al punto G. dell istanza: A) Redditi di lavoro Reddito da lavoro dipendente e assimilato Reddito da lavoro autonomo, professionale, parasubordinato e d impresa Pensioni dirette erogate da Enti diversi Pensioni ai superstiti erogate da Enti diversi Pensioni dirette erogate da Stati esteri Pensioni ai superstiti erogate da Stati esteri Redditi da lavoro dipendente prestato all estero B) Tassazione separata Arretrati anni precedenti soggetti a tassazione separata erogati in Italia o da Stati Esteri Arretrati di integrazione salariale riferiti ad anni precedenti esclusi i trattamenti rapporto (TFR,buonuscita, liquidazioni) di fine C) Altri redditi Assegno alimentare corrisposto in maniera diretta dal coniuge o tramite Enti diversi, con esclusione della quota destinata al mantenimento del figli Redditi da fabbricati e terreni( vedi quadro Altri redditi nei modd. 730 e Unico ) Altri redditi assoggettati ad IRPEF Altri redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva (da indicare solo se superiori ad 1.032,91 comprensivi di pensione sociali (ad esempio di invalidità) I REDDITI DA DICHIARARE SONO QUELLI PERCEPITI NELL ANNO 2014= 1

14 DOCUMENTI E MODULISTICA ALLEGATO B Alla istanza per la concessione degli assegni del Nucleo familiare dovrà essere allegata la seguente documentazione: A) Istanza ordinaria: Dichiarazione coniuge del dipendente (allegato n. 1) B) Istanza relativa ai nipoti: Dichiarazione coniuge del dipendente (allegato n. 1) Dichiarazione responsabilità dipendente (allegato n. 2) Dichiarazione resa dal padre dei nipoti a carico del dipendente (all. n. 3) Dichiarazione resa dalla madre dei nipoti a carico del dipendente (all. n. 4) Dichiarazione per gli ANF per i nipoti resa da parte di ognuno degli altri nonni consuoceri del richiedente. (allegato n. 6) C) Istanza relativa a Nucleo Familiare numeroso, oltre alla documentazione di cui ai punti A) o B), dovrà essere allegato: Attestazione di iscrizione Scuola/Università o copia contratto di apprendistato D) Istanza relativa a Nucleo Familiare con inabile a carico, alla documentazione di cui ai punti A) o B) o C), dovrà essere allegato: Decreto di inabilità ( 100% ) E) Istanza relativa alla richiesta del coniuge del dipendente per la richiesta di attribuzione diretto dell ANF, documenti di cui ai punti A) o B)o C) o D), ( allegato n. 7) Si precisa che a tutte le dichiarazioni dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante. 1