MODULO DI PROPOSTA LLOYD S per l assicurazione

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1 MODULO DI PROPOSTA LLOYD S per l assicurazione RAGIONIERI COMMERCIALISTI / PERITI COMMERCIALI / DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E CONSULENTI DEL LAVORO Prima di compilare questo modulo, si leggano le seguenti AVVERTENZE UTILI: a) Gli assicuratori non possono esaminare costruttivamente proposte che abbiano risposte mancanti o insufficienti. Si prega di rispondere in modo completo ed esauriente ad ogni domanda. b) Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare ( assicurandi ) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato. c) Le risposte e le informazioni date costituiscono dichiarazioni su cui si baserà il contratto, se questo sarà stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. d) LA SOTTOSCRIZIONE DI QUESTO MODULO N IMPEGNA NE IL PROPONENTE NE GLI ASCURATORI A STIPULARE IL CONTRATTO DI ASCURAZIONE. L assicurazione, se stipulata, sarà nella forma CLAIMS MADE, ossia a coprire i reclami fatti per la prima volta contro l Assicurato durante il periodo di assicurazione quale definito in contratto, e da lui denunciati agli Assicuratori durante lo stesso periodo, in relazione ad errori/omissioni commessi dopo la data di retroattività convenuta. ******************** 1. PROPONENTE In quale delle tre figure che seguono (A1, A2, B1, B2) rientra il Proponente di questa assicurazione? A1) Professionista INDIVIDUALE che intende stipulare l assicurazione soltanto per proprio conto. A2) Professionista INDIVIDUALE che intende stipulare l assicurazione per proprio conto e per conto di TUTTI i Professionisti elencati nella voce 2 che segue, che con lui condividono lo Studio all indirizzo sotto indicato. B1) STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono in qualita di associati (elencati alla voce 2 che segue). B2) STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono anche per attivita svolta in nome e per conto proprio (elencati alla voce 2 che segue). 1.2 Estremi del Proponente Nome/ Denominazione.... Indirizzo... CAP.Città/ Località (e Provincia).... Codice Fiscale e/o Partita IVA ASCURANDI: dettagli di ciascuno, compreso il Proponente se Professionista individuale (figure A o B) Titolo e tipo di Abilitazione Nome e cognome Anno di abilitazione alla professione 2.1 SEDI SECONDARIE: Se lo Studio ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata Page 1 of 5

2 3. LIMITI TERRITORIALI DELL ASCURAZIONE Considerata l ubicazione delle sedi secondarie, quali delle seguenti formule (A, B, C) di limiti territoriali è prescelta? A. Italia, San Marino, Vaticano B. A, più tutti i Paesi dell Unione Europea e Svizzera C. Tutti i Paesi del mondo ESCU: USA, Canada, e i territori sotto la loro giurisdizione 4. PROFILO DELL ATTIVITA SVOLTA E SUDDIVIONE DEGLI INTROITI Si prega di indicare la suddivisione e la percentuale servizi professionali prestati come segue: CLIENTI PRIVATI.% del totale 1- Fiscale % 2- Altro (specificare) % AZIENDE e ENTI.% del totale Attività svolta dall Assicurando % A B Operazioni su società, associazione, aziende (costituzione, trasformazione, fusione, scissione, concentrazione) Valutazione di partecipazioni sociali non quotate C1 Funzione di Sindaco di società, con esclusione di ditte del tipo di cui alla voce 5 che segue C2 C3 E F G H I L Funzione di Sindaco di società, comprese le ditte indicate alla voce 5 che segue Funzione di Revisore in enti pubblici Attività di Consigliere di Amministrazione Liquidatore o curatore fallimentare di società, aziende, associazioni, fondazioni o altri organismi Attività di Consulente del lavoro Apposizione di Visto pesante Funzione di Arbitro in procedimenti extragiudiziari Consulente Aziendale M- Tenuta contrabile e Fiscale o Altro (Specificare) 5. CLIENTI/ COMMITTENTI PARTICOLARI Si prega di indicare se tra le ditte alle quali vengono prestati servizi professionali vi sono: Per la funzione di Sindaco Per prestazioni diverse da Sindaco a) Società quotate nei mercati finanziari ufficiali b) Aziende di credito o bancarie, Imprese di assicurazione, Società finanziarie, qualunque ne sia il tipo c) Consorzi o altri simili organismi in cui taluna delle sopra indicate società, aziende o imprese partecipi Se vi sono risposte affermative a queste domande, si prega di fornire dettagli su foglio separato, datato e firmato. Page 2 of 5

3 6. RISCHI SOGGETTI A PATTUIZIONE ESPRESSA Le attività e funzioni ed estensioni sotto elencate sono escluse dall assicurazione, salvo espresso patto contrario. Quali di esse devono essere incluse nell assicurazione, poiche esercitate da tutti o da taluno degli assicurandi oppure richieste? Se una casella è lasciata in bianco o reca una risposta diversa da, allora la corrispondente voce è da considerarsi esclusa. Attività da includere nell assicurazione? % N. di incarichi A1 A2 B1 B2 C Funzione di Sindaco di SOCIETÀ N QUOTATE NEI MERCATI FINANZIARI ufficiali (anche quando sostituito da coadiutori) e Revisore Funzione di Sindaco di SOCIETÀ QUOTATE NEI MERCATI FINANZIARI ufficiali e Revisore Attività di Consigliere di Amministrazione sindaco di SOCIETÀ N QUOTATE NEI MERCATI FINANZIARI ufficiali Attività di Consigliere di Amministrazione sindaco di SOCIETÀ QUOTATE NEI MERCATI FINANZIARI ufficiali Liquidatore o curatore fallimentare di società, aziende, associazioni, fondazioni o altri organismi D Responsabilita solidale E Apposizione di Visto pesante 7. DITTA DI E D P 7.1 Lo Studio si avvale dei servizi di una ditta di EDP? 7.2 E confermato che il capitale di tale Ditta, o la quota di maggioranza di esso, appartiene allo Studio o a taluno degli assicurandi? 7.3 Se la risposta alle due precedenti domande è affermativa, la Ditta di EDP può essere inclusa tra gli Assicurati, per quanto riguarda i servizi resi allo Studio. Si desidera tale inclusione? 7.4 In tal caso, trascrivere la denominazione della Ditta:. 7.5 il suo domicilio completo:. e indicarne gli introiti alla voce 8.3 che segue. 8. INTROITI Inserire l ammontare complessivo del cumulo degli introiti, onorari e altre spettanze (al lordo di qualunque spesa, onere, imposta o contributo), percepiti o percepibili dallo Studio e dall insieme di tutti gli assicurandi. 8.1 Spettanze per la funzione di Sindaco e/o Revisore in enti pubblici e Amministratore 8.2 Onorari e introiti per tutte le altre funzioni e attività professionali 8.3 Introiti della Ditta di EDP se è da includere tra gli Assicurati Nel decorso esercizio (EUR) Anno 200. Stima per l esercizio corrente (EUR) Anno 200. Totale Introiti Page 3 of 5

4 9. PRECEDENTI ASCURATIVI Dettagli dei contratti per assicurare la responsabilità civile professionale, stipulati dal Proponente e/o da taluno degli Assicurandi negli ultimi 5 anni: dal Periodo al Impresa assicuratrice CONTATTI CESSATI Limite di indennizzo (massimale) CONTRATTI ANCORA IN VIGORE Premio in corso Vi sono contratti cessati o che andranno a cessare perché l impresa assicuratrice ne ha rifiutato il rinnovo oppure ha esercitato il diritto di recesso per sinistro (reclamo)? Se la risposta è, si prega di fornire dettagli su foglio separato, datato e firmato. 10. NISTRALITA (Si vedano bene la Avvertenze Utili prima di rispondere) Sono stati fatti negli ultimi 5 anni reclami contro il Proponente o taluno degli Assicurandi, per Danni attribuiti a negligenza professionale, errore o omissione? Se la risposta è, pregasi fornire dettagli su foglio separato, datato e firmato ( date, descrizione, ammontare dei danni ecc.) 10. RECLAMI POTENZIALI (Si vedano bene la Avvertenze Utili prima di rispondere) E il proponente o taluno degli Assicurandi a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze, che possano dar luogo a reclami per danni connessi a una sua responsabilità professionale? Se la risposta è, si prega di fornire dettagli su foglio separato, datato e firmato. 11. AZIENDE IN SOFFERENZA (Si vedano bene la Avvertenze Utili prima di rispondere) Tra le aziende alle quali lo Studio rende prestazioni professionali o le ha rese negli ultimi 5 anni ve ne è qualcuna che si trova attualmente in stato di insolvenza, in fallimento, in liquidazione coatta, in amministrazione controllata, o altra analoga situazione? Se la risposta è, si prega di elencare qui di seguito tali aziende e di precisare a fianco di ciascuna se la prestazione professionale è o fu resa nella funzione di Sindaco o in altra veste. Denominazione dell azienda e brevi dettagli Page 4 of 5

5 12. LIMITE DI INDENNIZZO (massimale) richiesto Se è richiesta la copertura del Visto pesante (domanda 4 A), il Proponente conferma la congruità di tale limite di indennizzo. Il limite di indennizzo è l esborso cumulativo massimo a cui gli Assicuratori sono tenuti, per capitale, interessi e spese, complessivamente per l insieme di TUTTI I RECLAMI pertinenti all intero periodo di assicurazione indipendentemente dal numero di tali reclami, dei reclamanti e delle persone assicurate coinvolte. 13. RETROATTIVITA Premesso che l assicurazione in questione è nella forma claims made, quanti anni di retroattività sono richiesti? 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni Il sottoscritto Proponente, anche a nome degli altri Professionisti da assicurare, conferma la veridicità delle dichiarazioni e dei dati forniti nel presente modulo di proposta e negli allegati e, agli effetti della Legge sulla Privacy N 675/1996, autorizza gli Assicuratori e l Intermedio del contratto a farne uso unicamente per la stipulazione e la gestione dell assicurazione. Data Firma del Proponente (Si vedano bene le Avvertenze Utili di firmare) Si prega di verificare che ogni eventuale allegato a questo modulo sia DATATO e FIRMATO. Page 5 of 5

6 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI RICEVUTA DI INFORMATIVA (Ricevuta dell'assicurato, relativa alla consegna della documentazione prevista dal Regolamento Isvap n.5 del 16/10/2006 e n.34 del 19/03/2010) Spettabile GOLINUCCI S.r.l. Viale Bovio CESENA Il sottoscritto in ottemperanza del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 e n. 34 del 19/03/2010, accetta di ricevere e trasmettere su supporto durevole, scaricabile dal sito (alla sezione Informative ) e/o tramite altri indirizzi internet o a voi riconducibili: 1) copia della comunicazione informativa ("allegato 7A"), sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti 2) copia della dichiarazione ("allegato 7B") contenente i dati essenziali dell'intermediario e della attività; 3) informativa sulla privacy: ai sensi del D.L. 196/2003 autorizzo Golinucci S.r.l., al trattamento dei dati personali e all invio di comunicazioni commerciali a distanza (secondo il regolamento ISVAP n.34) 4) lettera di incarico al broker GOLINUCCI S.r.l. che lo autorizza a gestire il contratto assicurativo della polizza sotto riportata 5) fascicolo informativo di cui si è presa visione prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o contratto assicurativo riguardante l assicurazione In ogni momento l assicurato può richiedere di ricevere la documentazione di cui sopra in formato cartaceo. DATA FIRMA INDIRIZZO

7 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Gentile Cliente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione offerto: Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle sue esigenze La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: a) Nome / Ragione sociale del Contraente:.... b) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare l assicurazione migliorare/completare le coperture assicurative ottemperare ad un obbligo (contrattuale o di legge) c) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Si No d) Le sono chiare le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Si No Si prega di firmare una sola delle 3 dichiarazioni sottoriportate 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti e si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 2. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (se non si intende rispondere alle domande precedenti) IL CLIENTE N RISPONDE ad una o più domande nella consapevolezza che tale rifiuto pregiudica la valutazione di adeguatezza del contratto alle Sue esigenze. Dichiara altresì di voler stipulare comunque il contratto proposto. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 3. DICHIARAZIONE DI INADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti ma non si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto N risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente per i motivi sotto indicati Il Cliente dichiara di voler stipulare comunque il contratto. Motivo di non adeguatezza: Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario