SCHEMA DI DOMANDA. Allegato 3 alla D.D. n. 153 del 23/12/2014

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1 SCHEMA DI DOMANDA Allegato 3 alla D.D. n. 153 del 23/12/2014 Al Comune di Trapani 3 Settore Ufficio del P.P.R. del Centro Storico Via Libica n. 2, Trapani Oggetto: Procedura negoziata ai sensi dell art. 91, comma 2 e art. 57, comma 6 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. previa pubblicazione di un avviso di selezione per la costituzione di un elenco per il conferimento dell'incarico professionale di geologo di importo inferiore ad ,00 relativo allo Studio geologico-tecnico a supporto del Piano Particolareggiato del Centro Storico di Trapani, Z.T.O. A.1 del vigente P.R.G., sottoposto a vincolo paesaggistico C.I.G.: Z3E1270B6F Il sottoscritto nato a in provincia di il e residente a provincia di in Piazza/Via n, codice fiscale, partita I.V.A., con studio in, provincia di, in Piazza/Via tel., fax, indirizzo di posta elettronica, indirizzo di posta elettronica certificata ; CHIEDE di partecipare alla Procedura negoziata ai sensi dell art. 91, comma 2 e art. 57, comma 6 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. previa pubblicazione di un avviso di selezione per la costituzione di un elenco per il conferimento dell'incarico professionale di geologo di importo inferiore ad ,00 relativo allo Studio geologico-tecnico a supporto del Piano Particolareggiato del Centro Storico di Trapani, Z.T.O. A.1 del vigente P.R.G., sottoposto a vincolo paesaggistico con importo totale dell incarico pari ,00, di cui ,78 soggetto a ribasso, ed 1.248,22 per costo della manodopera per le indagini non soggetto a ribasso, oltre IVA e oneri previdenziali nei modi di legge. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti ed affermazioni mendaci ivi indicate, allega: Dichiarazione sostitutiva sul possesso dei requisiti per la partecipazione; Fotocopia documento d identità in corso di validità; Dichiarazione resa ai sensi del Protocollo di Legalità e della Circolare n 593 del dell'assessore Regionale LL.PP; lì FIRMA Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all affidamento degli incarichi, di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali. lì FIRMA

2 Allegato 4 alla D.D. n. 153 del 23/12/2014 MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Al Comune di Trapani 3 Settore Ufficio del P.P.R. del Centro Storico Via Libica n. 2, Trapani Oggetto: Procedura negoziata ai sensi dell art. 91, comma 2 e art. 57, comma 6 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. previa pubblicazione di un avviso di selezione per la costituzione di un elenco per il conferimento dell'incarico professionale di geologo di importo inferiore ad ,00 relativo allo Studio geologico-tecnico a supporto del Piano Particolareggiato del Centro Storico di Trapani, Z.T.O. A.1 del vigente P.R.G., sottoposto a vincolo paesaggistico C.I.G.: Z3E1270B6F Il sottoscritto nato a in provincia di il e residente a provincia di in Piazza/Via n, codice fiscale, partita I.V.A., con studio in, provincia di, in Piazza/Via tel., fax, indirizzo di posta elettronica, indirizzo di posta elettronica certificata ; ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità DICHIARA a) di non essere nelle condizioni ostative a contrarre con la P.A. ai sensi degli artt. 120 e segg. della L. n. 689/1981, nonché dell art. 32 quater del C.P. b) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 comma 1, lett. a, b, c, d, e, f, g, h, i, l, m, m-bis, m-ter, m-quater, del D. Lgs , n. 163 e ss.mm.ii, ed in particolare: - a.1) i fini del comma 1 lett. c) dichiara di aver riportato le seguenti condanne penali: (ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad eccezione delle condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti, di quelle revocate o per le quali è intervenuta la riabilitazione)

3 ovvero dichiara di NON aver riportato condanne penali; - a.2) ai fini del comma 1 lett. g) dichiara che la sede dell Agenzia delle Entrate competente per territorio presso la quale versa le imposte e tasse è la sede di, Piazza/Via ; - a.3) ai fini comma 1 lett.i) - dichiara di essere in regola con i versamenti contributivi ed assicurativi, - di essere iscritto all con num. di matricola - di essere iscritto all con codice - a.4) ai fini del comma 1 lett. l) dichiara di aver rispettato e quindi di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge n.68/99 nel testo vigente); - a.5) ai fini del comma 1 lett. m-ter), il concorrente dichiara in alternativa: di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; ovvero di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991 n. 152, convertito con modificazioni dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ma di aver denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; - a.6) ai fini del comma 1 lett. m-quater), dichiara in alternativa: di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto (partecipante alla gara), e di aver formulato l'offerta autonomamente; ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo stesso, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; ovvero di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto allo stesso, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Le dichiarazioni di cui all art. 38 co. 1 del D. Lgs. n. 163/06 limitatamente alle lettere b), c) ed m-ter) devono essere rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti indicati dalla lett. b del co. 1 dell art. 38 e cioè: (per le imprese

4 individuali: titolare direttore tecnico, per le società in nome collettivo: socio e direttore tecnico, per le società in accomandita semplice: soci accomandati e direttore tecnico, per le altre società: amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) La dichiarazione di cui all art. 38 co. 1 del D. Lgs. n. 163/06 limitatamente alla lettera b), deve essere rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti cessati dalle cariche descritte nel precedente paragrafo, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/avviso di gara. In via esclusiva, è consentito per i soli soggetti cessati, la dichiarazione in surroga da parte del concorrente. c) di non trovarsi in nessuna delle condizioni indicate nella L. n. 575/1965, modificata ed integrata dalla L. 646/198, comprese le condizioni indicate nella L. n. 55/1990 ss.mm.ii., di non essere cioè intervenuti nei suoi confronti, anche in relazione ai familiari conviventi, provvedimenti definitivi di misure di prevenzione e di non avere in corso provvedimenti definitivi per l'applicazione di tali misure o di una delle cause ostative all'iscrizione agli albi di appaltatore o fornitore, ed a tal fine indica i dati anagrafici delle persone conviventi: cognome e nome nato a il grado di parentela cognome e nome nato a il grado di parentela cognome e nome nato a il grado di parentela d) di non avere contenziosi con l Amministrazione Comunale; e) di non aver avuto affidato incarichi fiduciari da parte di questa Amministrazione, nel corso del presente anno solare, che cumulativamente abbiano raggiunto l importo di ,00 Iva esclusa; (nel caso di incarico fiduciario a professionisti associati, ai fini del predetto calcolo, si fa riferimento alla quota attribuita ad ogni singolo professionista associato); f) di non far parte di uffici od organi competenti ad esprimere pareri tecnico o rilasciare autorizzazioni all opera finanziata; g) che non sussistono provvedimenti disciplinari che comportano la sospensione dell'albo, quindi, il conseguente divieto all'esercizio dell'attività professionale; h) di essere in regola con i contributi e le retribuzioni; i) di impegnarsi a rispettare, osservare ed accettare il contenuto del Codice Etico degli Appalti comunali del Comune di Trapani approvato con Delibera di C.C. n. 155 del 24/10/2011;

5 j) di aver preso visione dei luoghi oggetto dello studio geologico e di accettare senza riserva alcuna l'avviso pubblico, lo schema di disciplinare d'incarico e tutti gli elaborati inerenti la presente procedura di affidamento; k) di provvedere agli adempimenti necessari all'acquisizione delle indagini geologiche, così come previsto dall'art. 91, co. 3 del D. Lgs. n. 163/2006; l) indica il proprio indirizzo PEC e l indirizzo di posta elettronica, ai quali potranno essere inviate eventuali comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sui requisiti previsto dall art. 48 del D. Lgs , n. 163 e ss.mm.ii., ed autorizza espressamente la Stazione Appaltante all uso; m) ai fini della tracciabilità finanziaria, cosi come previsto dall'ex art. 3 legge n. 136, come modificato dal D.L. 12/11/2010, n. 187, convertito in legge, con modificazione, dalla legge 217 del , si impegna a comunicare alla Stazione Appaltante il numero di conto corrente dedicato, anche non in via esclusiva; n) che non partecipa alla gara in proprio o associata o aggregata o consorziata ai sensi dell articolo 34 del D. Lgs. n. 163/06; o) ai sensi del punto 8) lett. g) del Piano Triennale per la prevenzione della corruzione (P.T.P.C.) adottato con delibera di G.M. n 6 del 30/01/2014, dichiara di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto, pena l'esclusione dalla gara e il perseguimento in giudizio per risarcimento danni nei confronti dell'ex dipendente; p) ai sensi del punto 8) lett. n) del Piano Triennale per la prevenzione della corruzione (P.T.P.C.) adottato con delibera di G.M. n 6 del 30/01/2014, indica l'eventuale rapporto di coniugio, di parentela o di affinità con dirigenti o dipendenti di questa Amministrazione, con l'indicazione del grado di parentela o affinità; cognome e nome del dipendente comunale grado di parentela cognome e nome del dipendente comunale grado di parentela q) di autorizzare il trattamento dei dati personali per le finalità connesse all affidamento degli incarichi, ai sensi degli art. 13 e 23 del D. Lgs. n. 196/2003;

6 r) di essere in possesso del seguente titolo di studio (Diploma di Laurea in Scienze Ambientali, Scienze Geologiche ed Ingegneria Mineraria secondo il vecchio ordinamento, o equipollente Laurea Specialistica o Magistrale secondo i nuovi ordinamenti) conseguita presso l Università di in data s) di aver conseguito Abilitazione all esercizio della professione di Geologo in data t) di essere iscritto all Ordine Regionali dei Geologi di al numero di iscrizione ; u) di aver prestato nel decennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando/avviso, dei servizi analoghi a quelli oggetto dell appalto (studi geologici di supporto a piani urbanistici generali o attuativi, per committenti pubblici o privati), per un importo almeno pari ad ,00, e specificamente: Descrizione del servizio periodo committente importo Descrizione del servizio periodo committente importo Descrizione del servizio periodo committente importo Descrizione del servizio periodo committente importo lì FIRMA N.B.: L autodichiarazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta dal dichiarante e deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità. Il presente modello è stato predisposto per agevolare i concorrenti nella formulazione della domanda di partecipazione alla gara. L utilizzo del modello è consigliabile al fine di evitare eventuali errori o omissioni nelle dichiarazioni che il concorrente è tenuto a produrre, tuttavia non è obbligatorio. La predeterminazione dei contenuti delle dichiarazioni non esime il partecipante dalla responsabilità di quanto dichiarato; inoltre il concorrente è tenuto alla verifica della corrispondenza del modello alle prescrizioni del bando/avviso.

7 Allegato B alla D.D. n. 153 del 23/12/2014 MODELLO DI DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA E DELLA CIRCOLARE N 593 DEL 31/01/2006 DELL ASSESSORE REGIONALE LL.PP. Oggetto: Procedura negoziata ai sensi dell art. 91, comma 2 e art. 57, comma 6 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. previa pubblicazione di un avviso di selezione per la costituzione di un elenco per il conferimento dell'incarico professionale di geologo di importo inferiore ad ,00 relativo allo Studio geologico-tecnico a supporto del Piano Particolareggiato del Centro Storico di Trapani, Z.T.O. A.1 del vigente P.R.G., sottoposto a vincolo paesaggistico C.I.G.: Z3E1270B6F Oggetto.: dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa stipulato il 12 luglio 2005 fra la Regione siciliana, il Ministero dell interno, le Prefetture dell isola, l autorità di vigilanza sui lavori pubblici, l INPS e l INAIL (Circolare Assessore Regionale LL.PP. n. 593 del 31/01/2006). Con la presente dichiarazione, il sottoscritto/a...., nato a.. il.. e residente a via... nella qualità di.... partecipante all asta pubblica sopra indicata ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del succitato D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione a) a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell Ufficio di direzione Lavori, alla Stazione Appaltante e all Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l oggetto, l importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare. b) a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; c) a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..); d) a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse D i c h i a r a espressamente ed in modo solenne e) di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; f) che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara in forma singola od associata ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;

8 g) che l offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a conformare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; h) che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; i) di obbligarsi a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l assunzione di personale o l affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..); j) di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse. Dichiara altresì espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicchè, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l impresa verrà esclusa Timbro e firma Firma leggibile