Al Comune di. Ai sensi della L.R. 33/1999 e del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e dell articolo 19 della L. n. 241/1990. Il sottoscritto: Cognome Nome C.F.

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1 Forme speciali di vendita al dettaglio PER CORRISPONDENZA, TELEVISIONE ED ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) (ad efficacia immediata) Al Comune di Ai sensi della L.R. 33/1999 e del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e dell articolo 19 della L. n. 241/1990 Il sottoscritto: Cognome Nome C.F.: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. Tel. Fax in qualità di: titolare di impresa individuale: Partita IVA (se già iscritto) Denominazione con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza n. C.A.P. N. di iscrizione al Registro imprese CCIAA di legale rappresentante della società, associazione o organismo collettivo: Codice fiscale Partita IVA (se diversa dal C.F.) Denominazione / ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza n. C.A.P. N. di iscrizione al Registro imprese CCIAA di Tel. Fax Trasmette segnalazione certificata di inizio attività relativa a: A AVVIO ATTIVITA A1 VENDITA PER CORRISPONDENZA A2 VENDITA TRAMITE TELEVISIONE A3 VENDITA TRAMITE ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE B VARIAZIONI B1 TRASFERIMENTO DI SEDE B2 MODIFICA DEL SETTORE MERCEOLOGICO

2 preso atto che l operazione sopra indicata può essere effettuata dalla data di ricevimento della presente segnalazione certificata di inizio attività da parte del comune dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: Copia del presente modello corredata dagli estremi dell avvenuta ricezione da parte del comune va presentata al Registro delle Imprese della CCIAA della provincia dove è ubicato l esercizio, entro 30 giorni dall effettivo verificarsi del fatto, qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie SEZIONE A AVVIO ATTIVITA INDIRIZZO DELL ATTIVITA : Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. TIPO ATTIVITA ESERCITATA: VENDITA AL DETTAGLIO PER CORRISPONDENZA VENDITA AL DETTAGLIO TRAMITE TELEVISIONE VENDITA AL DETTAGLIO TRAMITE ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE (specificare ) (nel caso di commercio elettronico utilizzare l apposito modello) SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI: Alimentare Non alimentare SEZIONE B VARIAZIONI L ATTIVITA CON SEDE NEL Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. DEL TIPO: VENDITA AL DETTAGLIO PER CORRISPONDENZA VENDITA AL DETTAGLIO TRAMITE TELEVISIONE VENDITA AL DETTAGLIO TRAMITE ALTRI SISTEMI DI COMUNICAZIONE (specificare ) SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI: Alimentare Non alimentare

3 SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: B1 Trasferimento di sede B2 Modifica del settore merceologico SEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE SARA TRASFERITA AL NUOVO INDIRIZZO: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI: Alimentare Non alimentare SEZIONE B2 MODIFICA DEL SETTORE MERCEOLOGICO IL SETTORE ALIMENTARE SARA SOSTITUITO CON IL SETTORE NON ALIMENTARE IL SETTORE NON ALIMENTARE SARA SOSTITUITO CON IL SETTORE ALIMENTARE SARA AGGIUNTO IL SETTORE: Alimentare Non alimentare Per acquisire il settore alimentare è necessario possedere uno dei requisiti professionali di cui all articolo 71, c. 6 D.Lgs. n. 59/2010. INDICARE PER ESTESO, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA L ATTIVITA CHE SI INTENDE ESERCITARE FACENDO RIFERIMENTO ALLA CLASSIFICAZIONE INDICATA NELL ALLEGATO C Attività prevalente Attività secondaria IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE: ALLEGATI: A B

4 Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. firma del titolare o legale rappresentante QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: (DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE UNA QUALSIASI SEZIONE DEL PRESENTE MODELLO) 1. Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.; 2. Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1 del D.Lgs. n. 59/2010 (1); 3. Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Indicare gli estremi degli eventuali titoli abilitativi posseduti o già presentati per l esercizio dell attività di vendita: (eventuale) 4. Di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti posti in vendita vanno rispettate le relative norme speciali; (1) Articolo 71, c. 1, 3, 4 e 5 del D. Lgs. 26/03/2010, n Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione: a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza; Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) e f) e ai sensi del comma 2, permane per la durataci cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione. 4. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. 5. In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n In caso di impresa individuale i requisiti di cui ai commi 1 e 2 devono essere posseduti dal titolare e dall eventuale altra persona preposta all attività commerciale. (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO AL DETTAGLIO DEL SETTORE ALIMENTARE) 1. Che uno dei requisiti professionali previsti dall articolo 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010, per svolgere l attività di vendita al dettaglio del settore alimentare è posseduto da:

5 il sottoscritto, come da dichiarazione sottoscritta di cui all allegato B); il Sig., che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000. firma del titolare o legale rappresentante ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate all articolo 2 del DPR n. 252/1998 (solo per le società, associazioni o organismi collettivi quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000. firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000. firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P.

6 DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000. firma ALLEGATO B DICHIARAZIONI DEL TITOLARE O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DEL PREPOSTO (DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO AL DETTAGLIO DEL SETTORE ALIMENTARE) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza n. C.A.P. in qualità di titolare dell impresa individuale in qualità di legale rappresentante della società o altro organismo in qualità di preposto all attività commerciale che accetta la nomina DICHIARA 1. Di essere in possesso dei requisiti di morali e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, c. 1 del D.Lgs. n. 59/2010; 2. Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (Codice antimafia); 3. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali di cui all articolo 71, c. 6, del D.Lgs. n. 59/2010, come di seguito indicato: 3.1 di aver frequentato con esito positivo un corso di formazione professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e Bolzano; nome dell Istituto sede oggetto del corso anno di conclusione 3.2 di avere per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente esercitato in proprio attività d impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: Tipo di attività: dal al Registro Imprese CCIAA di R.E.A. n. 3.3 di aver prestato la propria opera, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all Istituto Nazionale per la previdenza sociale (INPS); nome impresa sede nome cooperativa sede quale dipendente qualificato, dal al quale socio lavoratore, dal al quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all INPS, dal al 3.4 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti; Diploma /Laurea di conseguito/a in data presso 3.5 di essere stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) di cui alla Legge 11/06/1971, n. 426, per uno

7 dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a), b) e c) dell articolo 12, comma 2, del D.M. n. 375/1988, per l attività di somministrazione di alimenti e bevande o nella sezione speciale delle imprese turistiche del REC, salvo cancellazione dal medesimo registro per perdita dei requisiti (è ritenuto valido anche il superamento dell esame e del corso senza che il soggetto abbia provveduto alla successiva iscrizione al registro): Iscrizione al REC presso la Camera di Commercio di al n. in data per (fonte risoluzioni Ministero dello Sviluppo Economico) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal D.P.R. n. 445/2000. firma CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITA DI COMMERCIO AL DETTAGLIO ALLEGATO C Ipermercati Supermercati Discount di alimentari Minimercati ed altri esercizi non specializzati di alimentari vari Commercio al dettaglio di prodotti surgelati Grandi magazzini Commercio al dettaglio in esercizi non specializzati di computer, periferiche, attrezzature per le telecomunicazioni, elettronica di consumo audio e video, elettrodomestici Empori ed altri negozi non specializzati di vari prodotti non alimentari Commercio al dettaglio di frutta e verdura fresca Commercio al dettaglio di frutta e verdura preparata e conservata Commercio al dettaglio di carni e di prodotti a base di carne Commercio al dettaglio di pesci, crostacei e molluschi Commercio al dettaglio di pane Commercio al dettaglio di torte, dolciumi, confetteria Commercio al dettaglio di bevande Commercio al dettaglio di generi di monopolio (tabaccherie) Commercio al dettaglio di latte e di prodotti lattiero-caseari Commercio al dettaglio di caffè torrefatto Commercio al dettaglio di prodotti macrobiotici e dietetici Commercio al dettaglio di altri prodotti alimentari in esercizi specializzati nca Commercio al dettaglio di carburante per autotrazione Commercio al dettaglio di computer, unità periferiche, software e attrezzature per ufficio in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di apparecchiature per le telecomunicazioni e la telefonia in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di apparecchi audio e video in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di tessuti per l'abbigliamento, l'arredamento e di biancheria per la casa Commercio al dettaglio di filati per maglieria e merceria Commercio al dettaglio di ferramenta, vernici, vetro piano e materiale elettrico e termoidraulico Commercio al dettaglio di articoli igienico-sanitari Commercio al dettaglio di materiali da costruzione, ceramiche e piastrelle Commercio al dettaglio di macchine, attrezzature e prodotti per l'agricoltura; macchine e attrezzature per il giardinaggio Commercio al dettaglio di tende e tendine Commercio al dettaglio di tappeti Commercio al dettaglio di carta da parati e rivestimenti per pavimenti (moquette e linoleum) Commercio al dettaglio di elettrodomestici in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di mobili per la casa Commercio al dettaglio di utensili per la casa, di cristallerie e vasellame Commercio al dettaglio di articoli per l'illuminazione Commercio al dettaglio di macchine per cucire e per maglieria per uso domestico Commercio al dettaglio di sistemi di sicurezza Commercio al dettaglio di strumenti musicali e spartiti Commercio al dettaglio di articoli in legno, sughero, vimini e articoli in plastica per uso domestico Commercio al dettaglio di altri articoli per uso domestico nca Commercio al dettaglio di libri nuovi in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di giornali, riviste e periodici Commercio al dettaglio di articoli di cartoleria e forniture per ufficio Commercio al dettaglio di registrazioni musicali e video in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di articoli sportivi, biciclette e articoli per il tempo libero Commercio al dettaglio di natanti e accessori Commercio al dettaglio di giochi e giocattoli (inclusi quelli elettronici) Commercio al dettaglio di confezioni per adulti Commercio al dettaglio di confezioni per bambini e neonati Commercio al dettaglio di biancheria personale, maglieria, camicie Commercio al dettaglio di pellicce e di abbigliamento in pelle Commercio al dettaglio di cappelli, ombrelli, guanti e cravatte Commercio al dettaglio di calzature e accessori Commercio al dettaglio di articoli di pelletteria e da viaggio Farmacie Commercio al dettaglio in altri esercizi specializzati di medicinali non soggetti a prescrizione medica Commercio al dettaglio di articoli medicali e ortopedici in esercizi specializzati Commercio al dettaglio di articoli di profumeria, prodotti per toletta e per l'igiene personale Erboristerie Commercio al dettaglio di fiori e piante Commercio al dettaglio di piccoli animali domestici Commercio al dettaglio di orologi, articoli di gioielleria e argenteria Commercio al dettaglio di mobili per ufficio Commercio al dettaglio di materiale per ottica e fotografia Commercio al dettaglio di oggetti d'arte (incluse le gallerie d'arte) Commercio al dettaglio di oggetti d'artigianato Commercio al dettaglio di arredi sacri ed articoli religiosi Commercio al dettaglio di articoli da regalo e per fumatori Commercio al dettaglio di bomboniere Commercio al dettaglio di chincaglieria e bigiotteria (inclusi gli oggetti ricordo e gli articoli di promozione pubblicitaria) Commercio al dettaglio di articoli per le belle arti Commercio al dettaglio di combustibile per uso domestico e per riscaldamento Commercio al dettaglio di armi e munizioni, articoli militari

8 Commercio al dettaglio di saponi, detersivi, prodotti per la lucidatura e affini Commercio al dettaglio di filatelia, numismatica e articoli da collezionismo Commercio al dettaglio di spaghi, cordami, tele e sacchi di juta e prodotti per l'imballaggio (esclusi quelli in carta e cartone) Commercio al dettaglio di articoli funerari e cimiteriali Commercio al dettaglio di articoli per adulti (sexy shop) Commercio al dettaglio di altri prodotti non alimentari nca Commercio al dettaglio di libri di seconda mano Commercio al dettaglio di mobili usati e oggetti di antiquariato Commercio al dettaglio di indumenti e altri oggetti usati