Al Direttore Generale Azienda USL di Parma Strada del Quartiere, 2/a PARMA

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Emilio Molteni
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1 Al Direttore Generale Azienda USL di Parma Strada del Quartiere, 2/a PARMA Il/la sottoscritto/a. (cognome - nome scrivere in stampatello)... Codice Fiscale di essere nato/a a... Prov... il. di essere residente a.... cap... Prov.. in via n che l indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione è il seguente (in caso di mancata indicazione vale l indirizzo di residenza sopraindicato) Via n..... Città..... cap.. prov.. (comunicare tempestivamente eventuali cambi di indirizzo; l Azienda non si assume responsabilità alcuna in caso di irreperibilità presso l indirizzo comunicato) CHIEDE di poter partecipare al concorso pubblico, per titoli ed esami, per n. 1 posto di COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO, INFERMIERE CAT. D Per la seguente articolazione aziendale: (è possibile barrare più opzioni) Distretto di Parma Distretto di Fidenza (comprendente anche l Ospedale di Fidenza) Distretto Valli Taro e Ceno (comprendente anche l Ospedale di Borgo Val di Taro) Distretto Sud Est Azienda Ospedaliera/Universitaria di Parma A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 76 del D.P.R n. 445 e s.m.i, concernente le dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto notorietà, e consapevole delle sanzioni penali previste all art. 76 dello stesso D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi. DICHIARA (barrare la casella corrispondente alla scelta e compilare gli spazi vuoti fornendo i dati richiesti - scrivere in stampatello. Le caselle non barrate equivalgono a mancata dichiarazione) di essere in possesso della cittadinanza italiana di essere in possesso della cittadinanza. di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza di esser in possesso di tutti gli altri requisiti previsti dal bando per i cittadini italiani di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo...

2 di non aver riportato condanne penali, anche per i reati di cui agli artt. 600 bis, 600 ter, 600 quater, 600 quinquines e 609 undecies c.p., ovvero sanzione interdittive all esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori. di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare tutti i tipi di condanna, anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale... di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali pendenti; di avere i seguenti procedimenti penali pendenti presso il Tribunale di... DICHIARA INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI DI AMMISSIONE: LAUREA in..... (classe ) conseguita il.. presso l Università di.. Facoltà/Scuola di.. DIPLOMA UNIVERSITARIO di..... conseguito il.. presso l Università di.. Facoltà/Scuola di.. DIPLOMA di conseguito il.. presso l Istituto di TITOLO DI STUDIO (denominazione esatta) rilasciato dallo Stato estero. il riconosciuto in Italia con provvedimento del Ministero della Salute n... del.. ISCRIZIONE Albo/Collegio/Ordine..... Sede di.dal.... al n. DICHIARA ALTRESÌ di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione. di aver svolto servizio militare di leva o servizio civile dal. al. con mansioni di presso di non aver mai prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni di aver prestato/prestare servizio presso Pubblica Amministrazioni (vedi dichiarazione sostitutiva di certificazione allegata) di non essere stato/a destituito/a, dispensato/a o licenziato/a dalle Pubbliche Amministrazione di aver diritto alla riserva di posti ovvero di aver diritto alla precedenza o a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:.. di aver necessità in quanto portatore di handicap ai sensi dell art. 20 Legge 104/92 del seguente ausilio. nonché di tempi aggiuntivi per le prove che la lingua straniera prescelta per la prova di idoneità è: inglese francese

3 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs , n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (47 DPR , n. 445) Il sottoscritto preventivamente ammonito circa la responsabilità penale cui, ai sensi dell art. 76 del DPR , n. 445, può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA che le fotocopie, numerate progressivamente dal n... al n,allegate alla presente originali in possesso del/della sottoscritto/a. dichiarazione, sono conformi agli che le fotocopie, numerate progressivamente dal n... al n,allegate alla presente dichiarazione, sono conformi agli originali depositati presso Data.. FIRMA. (La domanda deve essere sottoscritta dal candidato, pena la nullità della stessa) N.B. allegare fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del ) Il / La sottoscritto/a nato /a il residente a via è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000). E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03* e s.m.i. Corsi di aggiornamento/convegni/seminari/congressi/master/corsi di perfezionamento (solo post laurea) l autocertificazione deve contenere il titolo del corso, la sede, la data, (gg.mm.aa. di inizio/fine, n/ore o crediti) in qualità di uditore/relatore. L'omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato. D I C H I A R A: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... Località e data (firma del dichiarante)

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del ) Il / La sottoscritto/a nato /a il residente a via è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000). E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03* e s.m.i. Per le attività lavorative maturate, l autocertificazione ovvero la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà deve contenere l esatta denominazione dell ente e la sua sede, la qualifica, il tipo di rapporto di lavoro (subordinato, libera professione, borse di studio ecc.), ore lavorative settimanali, le date (giorno mese ed anno) di inizio e di conclusione dell attività lavorativa, nonché le eventuali interruzioni (aspettative, sospensioni, ecc ) e quant altro necessario per valutare il servizio stesso. L'omissione anche di un solo elemento comporta la non valutazione del titolo autocertificato. di prestare/aver prestato servizio presso Azienda/Ente Pubblico... Struttura e sede di lavoro. con la qualifica di. dal.. al.. a tempo (indeterminato/determinato). con rapporto di lavoro a tempo (pieno/part-time). Ore settimanali.. causa di risoluzione del rapporto di lavoro:.. di prestare/aver prestato servizio presso Enti Privati... Struttura e sede di lavoro. con la qualifica di. dal.. al.. a tempo (indeterminato/determinato). con rapporto di lavoro a tempo (pieno/part-time). Ore settimanali.. causa di risoluzione del rapporto di lavoro:.. Località e data (firma del dichiarante)

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