RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE SANITARIE

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1 RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE SANITARIE Da compilare ad opera del socio/aderente ed inviare, unitamente alla documentazione necessaria riportata in coda al modello e nel regolamento di Galeno, a mezzo posta elettronica certificata a gestionesinistri@pec.cassagaleno.it o a mezzo raccomandata a GALENO Gestione Sinistri via Vittorio Emanuele Orlando Roma Se il socio/aderente è impossibilitato a sottoscrivere il modello, può farlo l amministratore di sostegno, il tutore legale o il familiare preposto alla cura dell assicurato. Persona per la quale si chiede il rimborso: NOME COGNOME CODICE FISCALE Galeno per ogni comunicazione farà riferimento ai contatti in suo possesso nella posizione anagrafica del socio/aderente. Qualora i contatti siano cambiati si prega di comunicare le variazioni inviando una mail a backoffice@cassagaleno.it. Si richiede il rimborso delle spese sostenute per: RICOVERO IN STRUTTURA PUBBLICA (SSN) INTERVENTO CHIRURGICO IN STRUTTURA PUBBLICA (SSN) RICOVERO IN STRUTTURA PRIVATA INTERVENTO CHIRURGICO IN STRUTTURA PRIVATA DAY HOSPITAL O DAY SURGERY PER PATOLOGIA A SEGUITO D INFORTUNIO A SEGUITO DI UN GRAVE MALE PER PARTO GALENO Società mutua cooperativa - Fondo sanitario integrativo via Vittorio Emanuele Orlando Roma Fondatore: Mario Boni Iscrizione Tribunale Roma 3161/92 cciaa Roma iscr. albo coop. mutualità prevalente n. A C.F. e P.I Servizio assistenza soci: chiamata gratuita fax info@cassagaleno.it

2 PER ABORTO SPONTANEO O TERAPEUTICO INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PRESTAZIONI PRE E POST RICOVERO DAY HOSPITAL O DAY SURGERY INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE RICOVERO A SEGUITO D INFORTUNIO RICOVERO A SEGUITO DI UN GRAVE MALE O GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI PRESTAZIONI EXTRARICOVERO MEDICINA ONCOLOGICA PREVENTIVA TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIABILITATIVI FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) riservata ai soci Galeno Si richiede l erogazione di: DIARIA SOSTITUTIVA DA RICOVERO INDENNITA SOSTITUTIVA GRAVI MALI ALTRO 2/9

3 Si allega copia leggibile dei seguenti documenti di seguito descritti. NB: I documenti digitali si accettano esclusivamente in formato pdf. TIPOLOGIA DOCUMENTO NUMERO DATA IMPORTO Dichiaro di essere a conoscenza che, ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, Galeno avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali di spesa. NB: Eventuali attestati di spesa non corredati da opportuni giustificativi di spesa (prescrizione o cartella clinica o certificato) non saranno oggetto di rimborso. Per i dettagli vedi MODALITA DI DENUNCIA E RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE SANITARIE. Dichiaro di non avere altre coperture sanitarie e di non aver presentato ad altre Assicurazioni, Casse, Fondi o Enti medesima richiesta di rimborso Dichiaro di avere un altra copertura sanitaria e di aver presentato a richiesta di rimborso. Allego copia della lettera di liquidazione. FIRMA (Informazione obbligatoria ai sensi dell art del Codice Civile) 3/9

4 Documentazione da allegare al modello, variabile a seconda della prestazione da rimborsare 4/9

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6 AFFINCHÉ GALENO POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Preso atto di quanto indicato nell Informativa, puoi esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei tuoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei tuoi familiari negli spazi sottostanti. Ti ricordiamo che in mancanza di questo consenso Galeno non potrà dare seguito alla tua richiesta di rimborso, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili. Con il presente consenso autorizzi eventuali familiari appartenenti al tuo nucleo a conoscere le prestazioni assicurative liquidate/erogate ove ciò sia necessario per le verifiche in relazione ai massimali assicurati e per la fruizione dei servizi Web. LUOGO E DATA NOME E COGNOME IN STAMPATELLO DEL SOCIO/ADERENTE CODICE FISCALE DEL SOCIO/ADERENTE FIRMA DEL SOCIO/ADERENTE COMPILARE SE LA PERSONA PER LA QUALE SI CHIEDE IL RIMBORSO E DIVERSA DAL SOCIO/ADERENTE NOME E COGNOME IN STAMPATELLO DELL ASSICURATO FIRMA DELL ASSICURATO MAGGIORENNE (Se minore firma del genitore o di chi ne ha la potestà) 6/9

7 Ai fini del rimborso, notifico le coordinate bancarie: c/c intestato a: IBAN DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE SOCIO/ADERENTE 7/9

8 Informativa Informativa al socio/aderente sull uso dei suoi dati e sui suoi diritti Art. 13 D. Lgs. 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Per poter dar seguito alle prestazioni assistenziali e alle relative richieste di rimborso previste in tuo favore, Galeno Società Mutua Cooperativa Fondo Sanitario Integrativo, in qualità di Titolare del trattamento, ha necessità di utilizzare alcuni dati che ti riguardano. Ove le prestazioni e i rimborsi siano eventualmente relativi al nucleo familiare, il trattamento potrà riguardare anche i dati di tuoi familiari e conviventi per le finalità e nei termini di seguito indicati. QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione) che tu stesso od altri soggetti (1) ci fornite; nonché di dati di natura sensibile (2), indispensabili per fornirti le prestazioni derivanti dalla tua iscrizione a Galeno. Il conferimento di questi dati è necessario per la gestione del tuo rapporto con Cassa Galeno e delle prestazioni (e relativi rimborsi) connessi. Il conferimento, in alcuni casi, è obbligatorio per legge (3). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirti correttamente le prestazioni previste; il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio. I dati così acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture di Galeno preposte alla gestione delle prestazioni che ti riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (4). TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (COMUNI E SENSIBILI) PER FINALITÀ ASSICURATIVE Galeno utilizzerà I tuoi dati per finalità strettamente connesse alle prestazioni assistenziali e relativi rimborsi e ai servizi forniti (5), ai relativi adempimenti normativi, per finalità antifrode (verifica autenticità dei dati, prevenzione rischio frodi, contrasto frodi subite); ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società a noi collegate nella gestione ed erogazione delle prestazioni (e dei rimborsi) previsti in tuo favore (6). I dati personali di natura sensibile (relativi al tuo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata (Socio o suo eventuale familiare/convivente) così come richiesto nella specifica sezione della pagina precedente. I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni a Galeno coinvolti nella erogazione delle prestazioni previste in tuo favore (e dei relativi rimborsi) o in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi alle stesse connesse (7). Ai fini dell estensione delle prestazioni a favore di familiari/conviventi dell aderente titolare, alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del predetto titolare, ove necessario per la gestione delle prestazioni in essere, nonché per la verifica delle relative coperture e dei massimali garantiti. 8/9

9 QUALI SONO I TUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D. Lgs. 196/2003) ti garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che ti riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei tuoi dati comuni e sensibili è Galeno Società Mutua Cooperativa Fondo Sanitario Integrativo ( con sede in Via Vittorio Emanuele Orlando Roma. Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco dei Responsabili potrà consultare il sito o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati all indirizzo sopra indicato. Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui tu risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le tue richieste (ad es. liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Ad esempio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 4) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 5) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie, inoltre, per finalità antifrode, i tuoi dati potranno essere comunicati ad un Archivio Centrale Informatizzato del quale è Titolare il Ministero dell Economia e delle Finanze. 6) Il broker esclusivo di Galeno, le compagnie Assicurative con cui Galeno ha sottoscritto i contratti assicurativi in favore dei propri Soci e familiari. 7) In particolare, i tuoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da te scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza. 9/9