DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

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Alfonso Pavone
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1 Timbro di entrata Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ PER FATTI, STATI E QUALITÀ PERSONALI A DIRETTA CONOSCENZA DEL DICHIARANTE (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Facoltà di Scienze della Formazione Indicazione della procedura di selezione: Supervisione di tirocinio per il Corso di laurea per Educatore Sociale c.a. Il/la sottoscritto/a Nome e cognome chiede di essere ammess a partecipare alla procedura di selezione sopra descritta. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro sotto la propria responsabilità: 1) Dati personali e dichiarazioni di consenso: a) di essere nat il a prov. nazione b) di avere il seguente codice di identificazione personale (codice fiscale): _ c) di essere residente in prov. via numero civico c.a.p. d) di possedere la seguente cittadinanza e) di eleggere il seguente indirizzo, quale recapito cui inviare le comunicazioni relative alla presente procedura selettiva, e di impegnarsi a far conoscere le eventuali successive variazioni: 1

2 Via e n. civico Comune (con indicazione C.A.P.) Prov. Tel. Fax f) di aver preso visione del bando suddetto e di accettare quanto in esso stabilito g) di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla Facoltà che indice il bando di selezione ovvero con il Rettore, il Direttore o un componente del Consiglio dell Università della Libera Università di Bolzano h) di non aver riportato condanne penali che abbiano comportato, in base alla vigente legislazione, l interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici i) di non aver riportato altre condanne penali anche a seguito di sentenze di applicazione della pena su richiesta ovvero di sentenze per le quali si sia goduto del beneficio della non menzione nel casellario giudiziale ai sensi dell art. 175 c.p. j) di non avere carichi pendenti o, comunque, di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate e gli eventuali carichi pendenti: _ k) l) m) di esprimere il proprio consenso affinché l Amministrazione procedente possa svolgere i controlli circa la verità delle dichiarazioni sostitutive rilasciate ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 anche presso le Autorità estere; di essere informato/a del D.Lgs. n. 196/2003 e di aver preso visione dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. N. 196/2003 allegata al bando in oggetto e di esprimere il proprio consenso affinché i dati comunicati, compresi quelli cosiddetti sensibili e/o giudiziari, possono essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura ed alla conclusione del rispettivo contratto; di esprimere il mio consenso che la graduatoria (con nome) del procedimento di selezione verrà pubblicata all albo pretorio e sul sito internet della Libera Università di Bolzano. 2

3 2) Titoli e pubblicazioni a) di essere in possesso del seguente titolo di studio come previsto da art. 2, lettera a) del presente bando, quale requisito per l ammissione: Conseguito in data Presso b) Dispongo della seguente comprovata e specifica esperienza di lavoro in ambito socioeducativo (di almeno due anni come da art. 2 lettera b) inoltre art. 5 al punto 3 del presente bando: Indicazioni sul periodo Nella funzione di (indicare l incarico preciso) presso il seguente datore di lavoro Area di responsabilità Indicazioni sul periodo Nella funzione di (indicare l incarico preciso) presso il seguente datore di lavoro Area di responsabilità Indicazioni sul periodo Nella funzione di (indicare l incarico preciso) presso il seguente datore di lavoro 3

4 Area di responsabilità c) Dispongo delle competenze linguistiche secondo art. 2, lettera c) del presente bando, quale requisito di ammissione al processo di selezione e dichiaro quanto segue: Padronanza linguistica tedesca almeno di livello B2 secondo i livelli del Quadro Comune Europeo di Riferimento (QCER) (p. es. Esame di bilinguismo B oppure certificato linguistico equipollente riconosciuto dalla Libera Università di Bolzano vedi link assets/documents/languages/unibzrecognisedlanguagecertificates pdf Padronanza linguistica italiana almeno di livello B2 secondo i livelli del Quadro Comune Europeo di Riferimento (QCER) (p. es. Esame di bilinguismo B oppure certificato linguistico equipollente riconosciuto dalla Libera Università di Bolzano vedi link d) Dispongo della formazione come/ dimostro di aver svolto la specifica attività di consulente/ formatore, come segue (vedasi art. 5, al punto 1 del presente bando) 4

5 e) di aver pubblicato i seguenti lavori rilevanti per il bando (vedasi art. 5, al punto 2 del presente bando): Titolo _ Autore/i anno Tipologia (p.es. monografia, essay, ) Altre informazioni identificative (p.es DOI, ISBNISSN, ecc.) Capitolo (numero di pagine) Editore, titolo del volume o rivista in cui è pubblicato il lavoro Titolo _ Autore/i anno Tipologia (p.es. monografia, essay, ) Altre informazioni identificative (p.es DOI, ISBNISSN, ecc.) Capitolo (numero di pagine) Editore, titolo del volume o rivista in cui è pubblicato il lavoro f) Dichiaro di possedere la seguente esperienza approfondita nell ambito della supervisione e della valutazione dei progetti di tirocinio (vedasi art. 5, al punto 4 del bando): Indicazioni sul periodo Funzione 5

6 Presso l istituzione Descrizione dell attività Indicazioni sul periodo Funzione Presso l istituzione Descrizione dell attività Con la presente domanda sottoscritt consegna i seguenti allegati: 1 copia di un valido documento di riconoscimento solo per i cittadini di Stati non appartenenti all'unione Europea: se necessario, copie per il punto 2 del presente allegato (titoli e pubblicazioni) Luogo e data Firma * * La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma ai sensi dell'art. 39, comma 1 del D.P.R. 445/2000. Dopo essere stato compilato il modulo, deve essere, pena l esclusione dal procedimento di selezione, stampato, firmato ed inoltrato insieme a tutti gli altri allegati alla Segreteria di Facoltà entro il termine della data di presentazione della domanda tramite posta (vale il timbro della data d entrata della Segreteria di Facoltà), posta elettronica, fax o a mano. Note: 6

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