Proprietario:

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1 Polizza n Veicolo Targa: DF800CW AGENZIA: GROSSETO (0541) (0541) VIA DELLA PACE GROSSETO (GR) Tel.: Fax: Proprietario: CONTRAENTE: DE BENEDETTI MARINA Produttore 541_A DE BENEDETTI MARINA Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Località: TORINO (TO) Località: TORINO (TO) Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Tel.: ****** ****** Professione o Attività: Tel.: ****** ****** ******** DATI DI POLIZZA: Decorrenza ore 24:00 del 13/11/2017 Scadenza ore 24 del 13/11/2018 Frazionamento: Semestrale Scadenza prima rata successiva: ore 24 del 13/05/2018 Prodotto: MIO CAMPER Categoria Cliente: Convenzione: ****** Forma Assicurativa: Top Numero polizza sostituita: ****** Emissione: 1 Assicurazione dopo Voltura Precedente assicuratore: ****** VEICOLO ASSICURATO: Targa: DF800CW Telaio: ZFA Marca e modello: MIRAGE FIVE STARS Tipo veicolo uso: 04-Uso speciale - Camper - Uso Noleggio Caratteristiche: Data prima immatricolazione: 27/02/2007 Data versione modello: Codice veicolo: Peso massimo trainabile Kg.: 0 Peso complessivo a pieno carico Kg.: 3500 Antifurto satellitare dichiarato: Traino: No Targa veicolo sostituito: Telaio veicolo sostituito: ****** RESPONSABILITA CIVILE AUTO (RCA): Classe di merito C.U.: 14 Massimale per danni a persone : ,00 Tipo tariffa: PEJUS Massimale per danni a cose : ,00 Franchigia : ****** Numero sinistri pagati presenti sull attestato di rischio: 0 Annualità complete sull attestato di rischio (diverse da N.A.): 0 Carta verde: SI Premio annuo senza imposte e S.S.N. : 266,98 Aliquota Rca 12,50% - Sconto applicato sul premio RCA: 26,57% ****** Codici tariffa P08, AV Premio annuo senza imposte ALTRE GARANZIE PRESTATE Somma Assicurata, Incendio, Furto e rapina Totale e Parziale, Kasko, Eventi speciali = ,00 Incendio: Danno Totale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; Danno Parziale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; e Furto e Rapina Totale e Parziale: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Audiofonovisi compresi Eventi Speciali: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Rc incendio: Massimale ,00 Appropriazione Indebita: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Kasko a Valore Intero: Franchigia 500,00 Soccorso Stradale: Massimo risarcimento 160,00 Infortuni del conducente: Morte: ,00/IP: ,00/Diaria: 52,00/RSM: 520,00 Tutela Legale: Massimo risarcimento ,00 Rottura Cristalli: Massimo risarcimento 1.033,00 RC del Camperista: Massimale ,00, Estesa 117,98 441,04 154,24 16,10 464,84 36,32 31,12 45,38 42,12 VINCOLO: Scadenza: ****** Istituto vincolatario: ****** Indirizzo: ****** CONDIZIONI: sono operanti le condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo: POLIZZA GLOBALE DEL CAMPERISTA - Mod.: A Ed.: 07/2017 e sono richiamate ed operanti le condizioni aggiuntive e particolari di cui alle lettere: G PN RV ALLEGATI: sono operanti gli allegati: PREMIO Premio annuo Premio alla firma Netto RCA Contributo S.S.N. 483,22 241,61 50,74 25,37 Netto altre garanzie 1.349,14 674,57 Imposte Totale 258,90 129, , ,00 Dichiaro di aver ricevuto oggi (giorno/mese/anno), ore (hh:mm), l importo totale della rata alla firma. Firma dell' Incaricato$$226FrontePolizza$$ Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n pagina 1 di 4 `sig, uid=incaricato, req=1` Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE Tipo Veicolo: AUTOCARAVAN Targa: DF800CW Polizza n.: Contraente: DE BENEDETTI MARINA - CORSO FRANCIA, 52/B TORINO (TO) Periodo di assicurazione per il quale è stato pagato il premio: dalle ore 24:00 del Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n Giorno Mese Anno pagina 1 di 4 alle ore 24 del Giorno Mese Anno Polizza mod. A2007C - Ed. 01/2016

2 Dichiarazioni La Società, in base alle dichiarazioni del Contraente e nei limiti precisati a tergo, presta le garanzie pattuite nel presente contratto alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo e negli allegati richiamati sul frontespizio di polizza, che nell insieme formano la polizza medesima e che lo stesso Contraente dichiara di conoscere. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al indennizzo, nonché a stessa cessazione dell assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. La Società o gli intermediari possono ricevere dal Contraente a titolo di pagamento del premio: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all impresa, oppure all intermediario espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico senza oneri a carico del Contraente, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati alla precedente lettera a). E ammesso il pagamento in denaro contante nei limiti consentiti dalle norme vigenti. $$226RetroPolizza$$ dichiara di aver ricevuto dalla Società, prima della sottoscrizione della polizza, il Fascicolo Informativo di cui all art. 30 del Regolamento ISVAP n. 35/2010, contenente la Nota Informativa, comprensiva del Glossario e le Condizioni di Assicurazione. $$226RetroNotaInf$$ Clausole espressamente approvate Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, dichiara di approvare espressamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo richiamato nel frontespizio di polizza. Parte prima Condizioni generali Responsabilità civile da circolazione di veicoli a motore: art. 1.2 (Esclusioni e rivalsa); art. 1.4 (Dichiarazioni inesatte e reticenze Aggravamento del rischio); art (Modalità per la denuncia dei sinistri); art (Rinnovo del contratto). Parte seconda Rischi diversi Danni al veicolo: art. 2.2 (Esclusioni); art. 2.2 (Esclusioni), lettera a) (Danni cagionati o agevolati per dolo o colpa grave di soggetti del quale il Contraente o l Assicurato deve rispondere); art. 2.4 (Determinazione dell ammontare del danno); art. 2.6 (Procedimento per la determinazione del danno Nomina e mandato dei periti); art. 2.9 (Riparazione e/o sostituzione in natura delle cose rubate o danneggiate); art (Pagamento dell indennizzo); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte terza Infortuni del conducente: art. 3.4 (Criteri di indennizzabilità); art (Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte quarta Tutela Legale: art (Gestione del caso assicurativo punto 7: Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). $$226RetroClausole$$ Informazioni su premi e provvigioni RCA (ai sensi del reg. ISVAP n. 23/2008) Premio globale annuo RCA : 611,30 Premio globale di rata RCA : 305,65 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 37,72 Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 18,86 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Fermo restando che la provvigione viene calcolata sul premio con esclusione delle imposte e dei contributi al S.S.N. e F.G.V.S, si specifica che le percentuali indicate sono state calcolate rapportando le provvigioni RCA annue e di prima rata in valore assoluto, rispettivamente al premio globale annuo RCA ad al premio globale di prima rata RCA (entrambi comprensivi di imposte e contributi al S.S.N. e F.G.V.S.). Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n pagina 2 di 4 Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 Imprese coassicuratrici

3 Allegato MC alla polizza N Agenzia GROSSETO (0541) (0541) Contraente DE BENEDETTI MARINA Con il presente allegato MC, che forma parte integrante della suindicata polizza, si dà e si prende atto di quanto segue: DICHIARAZIONE DI NON CIRCOLAZIONE il Contraente ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 del C.C. dichiara di non aver circolato e di non aver causato alcun sinistro dal 25/10/2017 al 13/11/2017 === FERMO IL RESTO === 3 esemplari GROSSETO (GR) 10/11/2017 $$10AllegatoMCVer2Contraente$$ Allegato MC Ed. 01/2012 Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n pagina 3 di 4

4 PAGINA BIANCA Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n pagina 4 di 4

5 Polizza n Veicolo Targa: DF800CW AGENZIA: GROSSETO (0541) (0541) VIA DELLA PACE GROSSETO (GR) Tel.: Fax: Proprietario: CONTRAENTE: DE BENEDETTI MARINA Produttore 541_A DE BENEDETTI MARINA Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Località: TORINO (TO) Località: TORINO (TO) Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Tel.: ****** ****** Professione o Attività: Tel.: ****** ****** ******** DATI DI POLIZZA: Decorrenza ore 24:00 del 13/11/2017 Scadenza ore 24 del 13/11/2018 Frazionamento: Semestrale Scadenza prima rata successiva: ore 24 del 13/05/2018 Prodotto: MIO CAMPER Categoria Cliente: Convenzione: ****** Forma Assicurativa: Top Numero polizza sostituita: ****** Emissione: 1 Assicurazione dopo Voltura Precedente assicuratore: ****** VEICOLO ASSICURATO: Targa: DF800CW Telaio: ZFA Marca e modello: MIRAGE FIVE STARS Tipo veicolo uso: 04-Uso speciale - Camper - Uso Noleggio Caratteristiche: Data prima immatricolazione: 27/02/2007 Data versione modello: Codice veicolo: Peso massimo trainabile Kg.: 0 Peso complessivo a pieno carico Kg.: 3500 Antifurto satellitare dichiarato: Traino: No Targa veicolo sostituito: Telaio veicolo sostituito: ****** RESPONSABILITA CIVILE AUTO (RCA): Classe di merito C.U.: 14 Massimale per danni a persone : ,00 Tipo tariffa: PEJUS Massimale per danni a cose : ,00 Franchigia : ****** Numero sinistri pagati presenti sull attestato di rischio: 0 Annualità complete sull attestato di rischio (diverse da N.A.): 0 Carta verde: SI Premio annuo senza imposte e S.S.N. : 266,98 Aliquota Rca 12,50% - Sconto applicato sul premio RCA: 26,57% ****** Codici tariffa P08, AV Premio annuo senza imposte ALTRE GARANZIE PRESTATE Somma Assicurata, Incendio, Furto e rapina Totale e Parziale, Kasko, Eventi speciali = ,00 Incendio: Danno Totale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; Danno Parziale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; e Furto e Rapina Totale e Parziale: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Audiofonovisi compresi Eventi Speciali: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Rc incendio: Massimale ,00 Appropriazione Indebita: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Kasko a Valore Intero: Franchigia 500,00 Soccorso Stradale: Massimo risarcimento 160,00 Infortuni del conducente: Morte: ,00/IP: ,00/Diaria: 52,00/RSM: 520,00 Tutela Legale: Massimo risarcimento ,00 Rottura Cristalli: Massimo risarcimento 1.033,00 RC del Camperista: Massimale ,00, Estesa 117,98 441,04 154,24 16,10 464,84 36,32 31,12 45,38 42,12 VINCOLO: Scadenza: ****** Istituto vincolatario: ****** Indirizzo: ****** CONDIZIONI: sono operanti le condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo: POLIZZA GLOBALE DEL CAMPERISTA - Mod.: A Ed.: 07/2017 e sono richiamate ed operanti le condizioni aggiuntive e particolari di cui alle lettere: G PN RV ALLEGATI: sono operanti gli allegati: PREMIO Premio annuo Premio alla firma Netto RCA Contributo S.S.N. 483,22 241,61 50,74 25,37 Netto altre garanzie 1.349,14 674,57 Imposte Totale 258,90 129, , ,00 Dichiaro di aver ricevuto oggi (giorno/mese/anno), ore (hh:mm), l importo totale della rata alla firma. Firma dell' Incaricato$$226FrontePolizza$$ Originale per la Direzione stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n pagina 1 di 4 `sig, uid=incaricato, req=1` Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE Tipo Veicolo: AUTOCARAVAN Targa: DF800CW Polizza n.: Contraente: DE BENEDETTI MARINA - CORSO FRANCIA, 52/B TORINO (TO) Periodo di assicurazione per il quale è stato pagato il premio: dalle ore 24:00 del Originale per la Direzione stampato il 10/11/2017 ore 12:21:13 polizza n Giorno Mese Anno pagina 1 di 4 alle ore 24 del Giorno Mese Anno Polizza mod. A2007C - Ed. 01/2016

6 Dichiarazioni La Società, in base alle dichiarazioni del Contraente e nei limiti precisati a tergo, presta le garanzie pattuite nel presente contratto alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo e negli allegati richiamati sul frontespizio di polizza, che nell insieme formano la polizza medesima e che lo stesso Contraente dichiara di conoscere. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al indennizzo, nonché a stessa cessazione dell assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. La Società o gli intermediari possono ricevere dal Contraente a titolo di pagamento del premio: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all impresa, oppure all intermediario espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico senza oneri a carico del Contraente, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati alla precedente lettera a). E ammesso il pagamento in denaro contante nei limiti consentiti dalle norme vigenti. $$226RetroPolizza$$ dichiara di aver ricevuto dalla Società, prima della sottoscrizione della polizza, il Fascicolo Informativo di cui all art. 30 del Regolamento ISVAP n. 35/2010, contenente la Nota Informativa, comprensiva del Glossario e le Condizioni di Assicurazione. $$226RetroNotaInf$$ Clausole espressamente approvate Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, dichiara di approvare espressamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo richiamato nel frontespizio di polizza. Parte prima Condizioni generali Responsabilità civile da circolazione di veicoli a motore: art. 1.2 (Esclusioni e rivalsa); art. 1.4 (Dichiarazioni inesatte e reticenze Aggravamento del rischio); art (Modalità per la denuncia dei sinistri); art (Rinnovo del contratto). Parte seconda Rischi diversi Danni al veicolo: art. 2.2 (Esclusioni); art. 2.2 (Esclusioni), lettera a) (Danni cagionati o agevolati per dolo o colpa grave di soggetti del quale il Contraente o l Assicurato deve rispondere); art. 2.4 (Determinazione dell ammontare del danno); art. 2.6 (Procedimento per la determinazione del danno Nomina e mandato dei periti); art. 2.9 (Riparazione e/o sostituzione in natura delle cose rubate o danneggiate); art (Pagamento dell indennizzo); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte terza Infortuni del conducente: art. 3.4 (Criteri di indennizzabilità); art (Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte quarta Tutela Legale: art (Gestione del caso assicurativo punto 7: Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). $$226RetroClausole$$ Informazioni su premi e provvigioni RCA (ai sensi del reg. ISVAP n. 23/2008) Premio globale annuo RCA : 611,30 Premio globale di rata RCA : 305,65 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 37,72 Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 18,86 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Fermo restando che la provvigione viene calcolata sul premio con esclusione delle imposte e dei contributi al S.S.N. e F.G.V.S, si specifica che le percentuali indicate sono state calcolate rapportando le provvigioni RCA annue e di prima rata in valore assoluto, rispettivamente al premio globale annuo RCA ad al premio globale di prima rata RCA (entrambi comprensivi di imposte e contributi al S.S.N. e F.G.V.S.). Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 2 di 4 Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 Imprese coassicuratrici

7 Allegato MC alla polizza N Agenzia GROSSETO (0541) (0541) Contraente DE BENEDETTI MARINA Con il presente allegato MC, che forma parte integrante della suindicata polizza, si dà e si prende atto di quanto segue: DICHIARAZIONE DI NON CIRCOLAZIONE il Contraente ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 del C.C. dichiara di non aver circolato e di non aver causato alcun sinistro dal 25/10/2017 al 13/11/2017 === FERMO IL RESTO === 3 esemplari GROSSETO (GR) 10/11/2017 $$10AllegatoMCVer2Contraente$$ Allegato MC Ed. 01/2012 Originale per la Direzione stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 3 di 4

8 PAGINA BIANCA Originale per la Direzione stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 4 di 4

9 Polizza n Veicolo Targa: DF800CW AGENZIA: GROSSETO (0541) (0541) VIA DELLA PACE GROSSETO (GR) Tel.: Fax: Proprietario: CONTRAENTE: DE BENEDETTI MARINA Produttore 541_A DE BENEDETTI MARINA Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Residenza: CORSO FRANCIA 52/B Località: TORINO (TO) Località: TORINO (TO) Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Codice Fiscale: DBNMRN71D63L219H Tel.: ****** ****** Professione o Attività: Tel.: ****** ****** ******** DATI DI POLIZZA: Decorrenza ore 24:00 del 13/11/2017 Scadenza ore 24 del 13/11/2018 Frazionamento: Semestrale Scadenza prima rata successiva: ore 24 del 13/05/2018 Prodotto: MIO CAMPER Categoria Cliente: Convenzione: ****** Forma Assicurativa: Top Numero polizza sostituita: ****** Emissione: 1 Assicurazione dopo Voltura Precedente assicuratore: ****** VEICOLO ASSICURATO: Targa: DF800CW Telaio: ZFA Marca e modello: MIRAGE FIVE STARS Tipo veicolo uso: 04-Uso speciale - Camper - Uso Noleggio Caratteristiche: Data prima immatricolazione: 27/02/2007 Data versione modello: Codice veicolo: Peso massimo trainabile Kg.: 0 Peso complessivo a pieno carico Kg.: 3500 Antifurto satellitare dichiarato: Traino: No Targa veicolo sostituito: Telaio veicolo sostituito: ****** RESPONSABILITA CIVILE AUTO (RCA): Classe di merito C.U.: 14 Massimale per danni a persone : ,00 Tipo tariffa: PEJUS Massimale per danni a cose : ,00 Franchigia : ****** Numero sinistri pagati presenti sull attestato di rischio: 0 Annualità complete sull attestato di rischio (diverse da N.A.): 0 Carta verde: SI Premio annuo senza imposte e S.S.N. : 266,98 Aliquota Rca 12,50% - Sconto applicato sul premio RCA: 26,57% ****** Codici tariffa P08, AV Premio annuo senza imposte ALTRE GARANZIE PRESTATE Somma Assicurata, Incendio, Furto e rapina Totale e Parziale, Kasko, Eventi speciali = ,00 Incendio: Danno Totale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; Danno Parziale Scoperto 0,00%, Minimo 0,00 ; e Furto e Rapina Totale e Parziale: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Audiofonovisi compresi Eventi Speciali: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 500,00 ; Rc incendio: Massimale ,00 Appropriazione Indebita: Danno Totale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Danno Parziale Scoperto 10,00%, Minimo 2.500,00 ; Kasko a Valore Intero: Franchigia 500,00 Soccorso Stradale: Massimo risarcimento 160,00 Infortuni del conducente: Morte: ,00/IP: ,00/Diaria: 52,00/RSM: 520,00 Tutela Legale: Massimo risarcimento ,00 Rottura Cristalli: Massimo risarcimento 1.033,00 RC del Camperista: Massimale ,00, Estesa 117,98 441,04 154,24 16,10 464,84 36,32 31,12 45,38 42,12 VINCOLO: Scadenza: ****** Istituto vincolatario: ****** Indirizzo: ****** CONDIZIONI: sono operanti le condizioni di assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo: POLIZZA GLOBALE DEL CAMPERISTA - Mod.: A Ed.: 07/2017 e sono richiamate ed operanti le condizioni aggiuntive e particolari di cui alle lettere: G PN RV ALLEGATI: sono operanti gli allegati: PREMIO Premio annuo Premio alla firma Netto RCA Contributo S.S.N. 483,22 241,61 50,74 25,37 Netto altre garanzie 1.349,14 674,57 Imposte Totale 258,90 129, , ,00 Dichiaro di aver ricevuto oggi (giorno/mese/anno), ore (hh:mm), l importo totale della rata alla firma. Firma dell' Incaricato$$226FrontePolizza$$ Originale per l'unità di Vendita stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 1 di 4 `sig, uid=incaricato, req=1` Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE Tipo Veicolo: AUTOCARAVAN Targa: DF800CW Polizza n.: Contraente: DE BENEDETTI MARINA - CORSO FRANCIA, 52/B TORINO (TO) Periodo di assicurazione per il quale è stato pagato il premio: dalle ore 24:00 del Giorno Mese Anno Originale per l'unità di Vendita stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 1 di 4 alle ore 24 del Giorno Mese Anno Polizza mod. A2007C - Ed. 01/2016

10 Dichiarazioni La Società, in base alle dichiarazioni del Contraente e nei limiti precisati a tergo, presta le garanzie pattuite nel presente contratto alle Condizioni di Assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo e negli allegati richiamati sul frontespizio di polizza, che nell insieme formano la polizza medesima e che lo stesso Contraente dichiara di conoscere. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al indennizzo, nonché a stessa cessazione dell assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. La Società o gli intermediari possono ricevere dal Contraente a titolo di pagamento del premio: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all impresa, oppure all intermediario espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico senza oneri a carico del Contraente, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati alla precedente lettera a). E ammesso il pagamento in denaro contante nei limiti consentiti dalle norme vigenti. $$226RetroPolizza$$ dichiara di aver ricevuto dalla Società, prima della sottoscrizione della polizza, il Fascicolo Informativo di cui all art. 30 del Regolamento ISVAP n. 35/2010, contenente la Nota Informativa, comprensiva del Glossario e le Condizioni di Assicurazione. $$226RetroNotaInf$$ Clausole espressamente approvate Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, dichiara di approvare espressamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione contenute nel Fascicolo Informativo richiamato nel frontespizio di polizza. Parte prima Condizioni generali Responsabilità civile da circolazione di veicoli a motore: art. 1.2 (Esclusioni e rivalsa); art. 1.4 (Dichiarazioni inesatte e reticenze Aggravamento del rischio); art (Modalità per la denuncia dei sinistri); art (Rinnovo del contratto). Parte seconda Rischi diversi Danni al veicolo: art. 2.2 (Esclusioni); art. 2.2 (Esclusioni), lettera a) (Danni cagionati o agevolati per dolo o colpa grave di soggetti del quale il Contraente o l Assicurato deve rispondere); art. 2.4 (Determinazione dell ammontare del danno); art. 2.6 (Procedimento per la determinazione del danno Nomina e mandato dei periti); art. 2.9 (Riparazione e/o sostituzione in natura delle cose rubate o danneggiate); art (Pagamento dell indennizzo); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte terza Infortuni del conducente: art. 3.4 (Criteri di indennizzabilità); art (Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). Parte quarta Tutela Legale: art (Gestione del caso assicurativo punto 7: Controversie); art (Richiamo ad altre condizioni generali). $$226RetroClausole$$ Informazioni su premi e provvigioni RCA (ai sensi del reg. ISVAP n. 23/2008) Premio globale annuo RCA : 611,30 Premio globale di rata RCA : 305,65 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 37,72 Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (valore assoluto) : 18,86 Provvigione RCA annua riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Provvigione RCA di rata riconosciuta all intermediario (percentuale): 6,18% Fermo restando che la provvigione viene calcolata sul premio con esclusione delle imposte e dei contributi al S.S.N. e F.G.V.S, si specifica che le percentuali indicate sono state calcolate rapportando le provvigioni RCA annue e di prima rata in valore assoluto, rispettivamente al premio globale annuo RCA ad al premio globale di prima rata RCA (entrambi comprensivi di imposte e contributi al S.S.N. e F.G.V.S.). Originale per il Contraente stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 2 di 4 Polizza mod. A2007 Ed. 01/2016 Imprese coassicuratrici

11 Allegato MC alla polizza N Agenzia GROSSETO (0541) (0541) Contraente DE BENEDETTI MARINA Con il presente allegato MC, che forma parte integrante della suindicata polizza, si dà e si prende atto di quanto segue: DICHIARAZIONE DI NON CIRCOLAZIONE il Contraente ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 del C.C. dichiara di non aver circolato e di non aver causato alcun sinistro dal 25/10/2017 al 13/11/2017 === FERMO IL RESTO === 3 esemplari GROSSETO (GR) 10/11/2017 $$10AllegatoMCVer2Contraente$$ Allegato MC Ed. 01/2012 Originale per l'unità di Vendita stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 3 di 4

12 PAGINA BIANCA Originale per l'unità di Vendita stampato il 10/11/2017 ore 12:21:14 polizza n pagina 4 di 4