MEDIOLANUM SYNERGY 4 YEARS 2011/3

Offerta al pubblico MEDIOLANUM SYNERGY 4 YEARS 2011/3 prodotto finanziario-assicurativo di tipo Unit Linked Modulo di Proposta Data di deposito in Consob del Modulo di Proposta: 29 aprile 2011 Data di validità del Modulo di Proposta: dal 29 aprile 2011 al 18 maggio 2011 Prodotto distribuito da Banca Mediolanum

COD. FISC./PART. IVA. 8255456O- NUMERO DI REGISTRO DELLA COMPAGNIA 255456 - SEDE LEGALE: IONA, BUILDING, SHELBOURNE ROAD, DUBLINO 4, IRLANDA. MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE - SUCCURSALE DI MILANO - SEDE LEGALE: PALAZZO MEUCCI - VIA F. SFORZA - BASIGLIO - MILANO 3 (MI) - 20080 PROPOSTA DI POLIZZA DI ASSICURAZIONE VITA Luogo INVESTITORE-CONTRAENTE Data di sottoscrizione COGNOME O RAGIONE SOCIALE NOME CODICE FISCALE / PARTITA IVA (obbligatorio) CODICE CLIENTE INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo per chiedere che la corrispondenza NON venga inviata all indirizzo di residenza; in assenza ogni comunicazione verrà inoltrata presso la residenza) PRESSO INDIRIZZO - via / piazza e numero civico C.A.P. LOCALITÀ (Comune) PROV. NAZ. LEGALE RAPPRESENTANTE (da compilare se l Investitore-Contraente è una persona giuridica) COGNOME NOME ASSICURANDO CODICE FISCALE / PARTITA IVA (obbligatorio) CODICE CLIENTE COGNOME NOME BENEFICIARI CODICE FISCALE (obbligatorio) CODICE CLIENTE IN CASO DI DECESSO: 001 GLI EREDI LEGITTIMI 002 IL CONIUGE O, IN MANCANZA, GLI EREDI LEGITTIMI INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO Il mio obiettivo di investimento è: Risparmio/Investimento Protezione dei rischi Previdenza ll mio orizzonte temporale indicativo in relazione al contratto è a: Breve termine (inferiore a 3 anni) Medio termine (fra 3 e 10 anni) Lungo termine (superiore a 10 anni) La modalità di versamento che intendo scegliere è: Versamento unico (PIC) Versamenti periodici (PAC) L operazione che richiedo di effettuare rappresenta indicativamente, rispetto al mio patrimonio disponibile per investimenti: Sino al 10% Dal 10% al 40% Oltre il 40% Sono stato informato che il prodotto oggetto del presente investimento è classificato come "illiquido": in caso di smobilizzo prima della scadenza, potrebbe non essere facilmente liquidabile e/o potrebbe prevedere valori di liquidazione penalizzanti. A tal fine dichiaro che: La probabilità di dover disporre anticipatamente del capitale investito è: Bassa Media Alta PIANO DEI PREMI PREMIO UNICO (min. 10.000,00) MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO (compilare obbligatoriamente) MEDIOLANUM SYNERGY (scrivere accuratamente la sigla del prodotto) (La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti all Agente Incaricato) Riservato ai correntisti di Banca n c/c Mediolanum - addebito in c/c* c/c in apertura Altra modalità (escluso contanti) (Per i premi versati tramite assegno - che dovrà essere non trasferibile e intestato a Mediolanum International Life Ltd. -, è necessario riportare il numero dell assegno, l importo, il nome della banca emittente/trassata, la filiale/agenzia di riferimento). *L Investitore-Contraente in quanto intestatario o cointestatario del suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A., autorizza Banca Mediolanum S.p.A. a trasferire a favore di Mediolanum International Life Ltd. l'importo relativo alla presente sottoscrizione. La valuta riconosciuta al cliente sarà pari al giorno lavorativo precedente il Giorno di Valorizzazione successivo la data di ricezione del contratto. MODALITÀ DI LIQUIDAZIONE DELLE PRESTAZIONI NEL CORSO DELLA DURATA CONTRATTUALE Richiedo che le prestazioni previste, nel corso della durata del contratto, dal Prodotto finanziario-assicurativo da me sottoscritto, siano liquidate mediante accredito sul c/c a me intestato i cui estremi sono di seguito riportati: Riservato ai correntisti di Banca Mediolanum n c/c c/c in apertura Altro Conto: MS MIL 04-2011 (MDP) PAESE CIN IBAN CIN CODICE ABI CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE Pagina 1 di 4 1 a COPIA PER MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD.

RICHIESTA INVIO COMUNICAZIONE ESCLUSIVAMENTE TRAMITE INTERNET In quanto utente del servizio di Banca Diretta per via telematica offerto dal Soggetto Distributore Banca Mediolanum S.p.A., richiedo che l'invio dell informativa prevista nel Prospetto d'offerta, ivi compresa quella relativa al rendiconto annuale, al Documento di Polizza, agli aggiornamenti annuali della Parte II del Prospetto, alle modifiche essenziali intervenute con riguardo al prodotto e alle comunicazioni in caso di perdite, venga, in tutti i casi consentiti dalla normativa vigente, effettuato esclusivamente mediante comunicazioni telematiche, per il tramite della Banca stessa. Qualora dovessi cessare di essere utente del servizio di cui sopra, l'informativa sarà inviata, comunque in formato elettronico, all indirizzo e-mail da me comunicato alla Banca anche mediante invio dell apposita Scheda anagrafica. Al medesimo indirizzo, invece, come utente del servizio di Banca Diretta, desidero ricevere un avviso che mi informerà della contestuale disponibilità di una nuova comunicazione sul sito internet. Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione, ivi compresa la cessazione o indisponibilità, dell'indirizzo e-mail comunicato. In mancanza di comunicazione dell'indirizzo e-mail, l'informativa sarà inviata in formato cartaceo all'indirizzo di corrispondenza da me sopra indicato. A tal fine: - dichiaro di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze per l utilizzo del collegamento telematico e di attrezzature che mi consentono di ottenere copia duratura delle comunicazioni ricevute; - prendo atto dei rischi connessi all'utilizzo delle reti telematiche per la trasmissione dei dati e che nè la Società nè la Banca saranno responsabili per la perdita, alterazione o diffusione di informazioni trasmesse attraverso le reti telematiche che siano ascrivibili a difetti di funzionamento, caso fortuito o fatto di terzi o comunque ad eventi al di fuori del controllo delle stesse e che l'inoltro di comunicazioni per via telematica potrà essere sospeso per ragioni connesse alla sicurezza e manutenzione del servizio, nonchè per ragioni cautelari; - prendo altresì atto che da tale richiesta saranno esclusi i documenti che la Società, a suo insindacabile giudizio, vorrà spedirmi anche in via cartacea. (in assenza di esplicita richiesta l'informativa sarà inviata in formato cartaceo all'indirizzo di corrispondenza da me sopra indicato) Dichiaro di aver ricevuto dall Incaricato, e di averne preso visione, prima della sottoscrizione della presente proposta di polizza: - La Scheda Sintetica e le Condizioni di Contratto, confermando di averle attentamente lette ed accettate, di essere stato informato dalla possibilità di ottenere, su richiesta, le Parti I, II e III del Prospetto d'offerta ed il Regolamento del Fondo Interno cui sono direttamente collegate le prestazioni del contratto; - Copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP 5/2006 contenente i dati essenziali sull intermediario e sull attività svolta; riportata sul retro del presente modulo, completata in ogni sua parte e sottoscritta dall'incaricato dell'intermediario. - Copia del documento ex art. 49 comma 2 lett. a bis) del Regolamento ISVAP 5/2006 riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a cui gli intermediari sono tenuti, riportato sul retro del presente modulo; Dichiaro altresì di aver compreso e di prendere atto della circostanza che l obiettivo di rendimento del Fondo Interno cui è collegato il contratto,non costituisce in alcun modo la promessa, né tantomeno la garanzia, di rendimenti e/o di conservazione del capitale investito. Dichiaro inoltre di aver ricevuto, letto e interamente accettato le "CONDIZIONI CONTRATTUALI relative ai servizi di investimento" disponibili nell'edizione aggiornata delle "Norme di Banca Mediolanum" e sul sito www.bancamediolanum.it con particolare riferimento alla prestazione dei servizi di investimento e quelli accessori. Sono consapevole che Banca Mediolanum S.p.A., in qualità di Soggetto Distributore, agisce in conflitto di interessi in quanto facente parte del medesimo Gruppo di appartenenza della società Mediolanum International Life Ltd.. Pagina 2 di 4 1 a COPIA PER MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD.

Dichiaro, dopo aver preso visione dell Informativa posta sul retro del presente modulo: di non essere persona politicamente esposta o familiare diretto di persona esposta politicamente*. di essere persona politicamente esposta. Prendo atto che la società Mediolanum International Life Ltd si riserva comunque la facoltà di differire l'esecuzione del contratto qualora ciò si renda necessario per l'espletamento di ulteriori verifiche/adempimenti in ottemperanza ad obblighi imposti dalla normativa applicabile vigente, in particolare per quanto concerne gli obblighi di adeguata verifica rafforzata ai sensi del par. 37.10 della Criminal Justice (Money Laundering and Terrorist Financing) Act 2010. In tali casi, la società ne darà tempestiva comunicazione al sottoscrittore così come nelle ipotesi di impossibilità a procedere, per i citati motivi, all'esecuzione del contratto stesso. Il sottoscritto prende quindi atto che, nelle citate ipotesi, il valore delle quote dei fondi interni abbinati che saranno acquistate dalla società al momento del positivo completamento dei predetti obblighi potrà differire anche in misura sensibile - in funzione dell'andamento di mercato - rispetto al valore delle quote se acquistate nei termini ordinariamente previsti dal Prospetto, in assenza dei citati ulteriori obblighi. * Consultare le definizioni di persone politicamente esposte nella sezione riportata sul retro del presente Modulo. Prendo atto che alla data di conclusione del presente contratto (sottoscrizione della presente proposta) decorre il mio diritto a recedere dal contratto stesso - art. 6 delle Condizioni di Contratto - con l obbligo della Compagnia alla restituzione dei premi versati al netto dei diritti già riscossi, ai sensi del D.Lgs. 7 dicembre 2005 n.209. Con la presente verso/ho dato incarico a Banca Mediolanum S.p.A. di versare l importo pari alla rata lorda di perfezionamento come sopra indicata. L Assicurando... Mediolanum International Life Ltd. Succursale di Milano Il Rappresentante Generale Franca Rovatti SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI DELLA RACCOLTA per l'identificazione dei firmatari del presente modulo di adesione Cognome e nome Firma Codice Pagina 3 di 4

PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE Par. 37.10 della Criminal Justice (Money Laundering and Terrorist Financing) Act 2010 1. Con riferimento ai soggetti non residenti nel paese cui si riferisce l'investimento oggetto del contratto sottoscritto, per persone politicamente esposte si intendono le persone fisiche che occupano o hanno occupato, nei precedenti 12 mesi, le seguenti cariche pubbliche: a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Sono considerate persone politicamente esposte anche i familiari diretti delle persone di cui al punto 1. Per familiari diretti s intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Sono infine considerate persone politicamente esposte anche soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami, per i quali si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma 1. RISCHI CONNESSI ALL INVESTIMENTO FINANZIARIO Mediolanum Synergy è un contratto di assicurazione sulla vita a Premio Unico di tipo Unit Linked le cui prestazioni prevalenti sono cioè legate (Linked) all andamento del valore delle quote (Unit) del Fondo Interno oggetto dell investimento. Il Premio versato dall Investitore-Contraente, al netto dei costi di caricamento, viene investito nel Fondo Interno, il cui valore dipende dalle oscillazioni di prezzo delle attività finanziarie di cui le quote sono rappresentazione. La sottoscrizione di Mediolanum Synergy comporta rischi finanziari riconducibili alle possibili variazioni del valore unitario della quota del Fondo Interno dipendenti dalle oscillazioni di prezzo delle attività finanziarie ad esso sottostanti. E' possibile l eventualità di non ottenere, al momento del rimborso, la restituzione del capitale investito. Si invita l Investitore-Contraente a valutare attentamente le tipologie di attività finanziaria in cui il Fondo Interno investe, in modo da acquisire consapevolezza del livello di rischio e delle prospettive di rendimento correlate, anche attraverso la lettura del Regolamento del Fondo Interno, disponibile su richiesta. In particolare, con la sottoscrizione di Mediolanum Synergy, l Investitore-Contraente si espone agli elementi di rischio specifici riconducibili alle caratteristiche degli attivi in cui investe il Fondo Interno, di seguito riportati: Rischio di credito È il rischio del mancato rientro del capitale (e/o interessi) investito in una determinata attività finanziaria nel caso in cui il debitore (Emittente) non sia in grado di far fronte puntualmente al pagamento del capitale e degli interessi relativi ad un emissione di titoli di debito. Non vi è alcuna garanzia che gli emittenti di titoli o altri strumenti in cui un Fondo Interno investe non saranno soggetti a difficoltà creditizie che potrebbero comportare la perdita di una parte o di tutti gli importi investiti in tali titoli o strumenti o dei pagamenti dovuti in merito a tali titoli o strumenti. Rischio di controparte È il rischio, tipico dei titoli di debito (quali le obbligazioni), connesso all eventualità che l emittente, conseguentemente ad un deterioramento della propria solidità patrimoniale, non adempia agli obblighi derivanti dalla negoziazione di tale/i strumento/i. Il Fondo Interno sarà inoltre esposto al rischio di credito relativo alle controparti con cui svolge trattative o presso le quali investe il margine liquido o il contante ricevuto in garanzia con riferimento a transazioni in strumenti finanziari derivati e potrebbe trovarsi a sostenere il rischio del mancato pagamento da parte della controparte. Gli investitori normalmente si aspettano di ricevere compensi proporzionati al rischio insito nei propri investimenti. Di conseguenza, il debito di emittenti con prospettive di credito limitate in genere offre un rendimento superiore rispetto al debito di emittenti che godono di maggior credito. Gli investimenti con un più alto rating generalmente sono meno soggetti al rischio di credito, ma non sono necessariamente meno soggetti al rischio legato al tasso di interesse. Il valore degli investimenti con un più alto rating varia comunque in funzione delle fluttuazioni dei tassi di interesse. Si evidenzia che il Fondo Interno in conformità alla normativa irlandese cui Mediolanum International Life Ltd. è sottoposta ai fini di vigilanza, può investire in strumenti finanziari o monetari di uno stesso emittente per un valore superiore al 10% del totale delle attività assegnate, ad esclusione degli investimenti in titoli governativi italiani. In particolare il Fondo Interno concentra i propri investimenti su un numero ristretto di Emittenti (anche inferiore a 15); ciò non consente di avere lo stesso livello di diversificazione del rischio che sarebbe possibile nel caso in cui gli investimenti non fossero così concentrati. Rischio di interesse Tale rischio, tipico dei titoli di debito (es. le obbligazioni), è connesso alla variabilità dei prezzi derivante dalle fluttuazioni dei tassi di interesse di mercato. Variazioni di questi ultimi, infatti, si ripercuotono inversamente sui prezzi di tali titoli in modo tanto più accentuato, soprattutto nel caso dei titoli a reddito fisso, quanto più lunga è la loro vita residua: un aumento dei tassi di interesse di mercato comporterà una diminuzione del prezzo del titolo stesso e viceversa. In particolare la durata degli investimenti di natura obbligazionaria del Fondo interno sarà coerente con la durata del Fondo stesso. Rischio di liquidità La liquidità di uno strumento finanziario consiste nella sua attitudine a trasformarsi prontamente in moneta senza perdita di valore. La liquidità dipende in primo luogo dalle caratteristiche del mercato in cui il titolo è trattato. Il valore del capitale investito in quote del Fondo Interno può variare in relazione alla tipologia di strumenti finanziari e ai settori di investimento, nonché ai diversi mercati di riferimento. Pagina 4 di 4

DICHIARAZIONE (ex art. 49 comma 2 lett. a) regolamento ISVAP 5/2006) Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente. Il sottoscritto.. iscritto nel Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi in data / /. Sezione E nr recapito telefonico indirizzo mail, svolge l attività di intermediazione assicurativa in qualità di collaboratore di Banca Mediolanum S.p.A., iscritta nella Sezione D del predetto Registro nr. 000027132 con Sede Legale in Basiglio (Mi) Palazzo Meucci Via Francesco Sforza 15. Il prodotto oggetto della presente offerta è emesso da Mediolanum International Life Ltd.. L attività svolta è soggetta al controllo dell ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo) quale Autorità competente alla vigilanza. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell ISVAP (www.isvap.it). PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi Il sottoscritto e Banca Mediolanum S.p.A non sono detentori di partecipazioni dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale né dei diritti di voto di alcuna impresa di assicurazione. Mediolanum S.p.A., società controllante di Mediolanum Vita S.p.A. e di Mediolanum International Life Ltd, è detentrice di una partecipazione diretta superiore al 10% del capitale sociale di Banca Mediolanum S.p.A.. Gli azionisti di riferimento di Mediolanum Assicurazioni S.p.A controllano pariteticamente, tramite patto di sindacato, il conglomerato finanziario di cui Banca Mediolanum S.p.A. è parte. Il capitale sociale e i diritti di voto di Banca Mediolanum S.p.A. non sono detenuti da ulteriori imprese di assicurazione o controllanti di imprese di assicurazione. Il sottoscritto, in virtù di obblighi contrattuali, è tenuto a proporre esclusivamente i contratti di Mediolanum Vita S.p.A., Mediolanum International Life Ltd., Mediolanum Assicurazioni S.p.A. e Skandia Vita S.p.A.. PARTE III Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente Il contraente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto a Mediolanum International Life Ltd., Succursale di Milano, Palazzo Meucci Via Francesco Sforza 20080 Basiglio, Milano 3 (Mi), fax 02 90493153 o all indirizzo mail assistenza.clienti.mil@mediolanum.it.. Nel caso in cui il contraente non dovesse ritenersi soddisfatto dell esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell impresa entro il termine massimo di 45 giorni, può rivolgersi all ISVAP Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21 00187 ROMA, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall impresa. Data Firma del Collaboratore di Banca Mediolanum.

COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI (ex art. 49 comma 2 lett. a bis) regolamento ISVAP 5/2006) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP n. 05/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) del regolamento ISVAP che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all impresa di assicurazione; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario l impresa di assicurazione.

1 a COPIA PER MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD 2 a COPIA PER L AGENTE 3 a COPIA PER L INVESTITORE-CONTRAENTE 1 a COPIA PER MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD 2 a COPIA PER L AGENTE 3 a COPIA PER L INVESTITORE-CONTRAENTE 1 a COPIA PER MEDIOLANUM INTERNATIONAL LIFE LTD 2 a COPIA PER L AGENTE 3 a COPIA PER L INVESTITORE-CONTRAENTE