SERVIZIO RINVI CONTRATTO DI POLIZZA - PARTE GENERALE - COPIA CLIENTE 1. IDENTIFICATIVO CONTRATTO Contraente CONSTANTINESCU Riferimento n Motivo EMISSIONE POLIZZA Data decorrenza 26/05/2017 Data scadenza 26/05/2018 Pagamento Carta di credito X Carta prepagata Bonifico Frazionamento Annuale X Semestrale Totale premio annuo lordo Totale alla firma Importo seconda rata Scadenza seconda rata 26/11/2017 2. GARANZIE LIMITAZIONI PREMIO ANNUO LORDO X Responsabilità civile auto RCA Cose: minimo di legge. - Persone: 5.000.00 Servizio carrozzerie convenzionate Sconto - 20% con il massimo di 5.00 Dispositivo satellitare Incendio e furto Eventi naturali Kasko Atti vandalici/eventi sociopolitici Collisione/Mini Kasko Somma assicurata Cristalli Franchigia Infortuni del conducente Massimale /Rimborso spese Diaria /Franchigia Assistenza stradale Tutela legale Sconto annuo RCA: TOTALE PREMIO ANNUO LORDO Provvigioni RCA: 28,98 6,2% del premio globale di rata Totale premio imponibile Diritti importo imponibile 365,44 4,00 In caso di pagamento semestrale, il TOTALE PREMIO ANNUO LORDO comprende gli interessi di frazionamento. Imposta (comprende l imposta nazionale + l imposta provinciale)* 59,12 Il premio non è valido se il veicolo appartiene a un parco di oltre 29 unità intestate a un unico proprietario. * Per maggiori dettagli consultare il Fascicolo Informativo e la parte speciale polizza RCA e danni. Contributo S.S.N. TOTALE ALLA FIRMA Importo seconda rata 38,80 3. INDIRIZZO DI SPEDIZIONE VIA VITELLIO 1, 46019 VIADANA(MN) 4. DATI VEICOLO Veicolo MAZDA MAZDA3 1Aª SERIE MAZDA3 1.6 TD 16V 109CV GIRO D'ITALIA - 5/ Targa DL803ZC Data immatricolazione 01/06/ Anno acquisto 2010 Valore veicolo 50 Cilindrata 1560 Alimentazione Diesel Antifurto No antifurto Ricovero notturno Uso Privato Box Km annui 10.000 Utilizzo del veicolo Tragitto casa-lavoro Vincolo Scadenza vincolo Ente vincolatario Modifiche Gancio traino GPL/Metano Altro, vedi dettagli: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n 374-00139) - C.C.I.A. di Roma n 1308291 - P. IVA n 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con n 309378. Autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento: iscrizione nell'elenco degli Intermediari assicurativi dell'unione Europea istituito presso l'ivass con n UE00006144.Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dell'ivass (www.ivass.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. Tipo Modello: PGCC12 PAG 1 DI 2
SERVIZIO RINVI 5. ALTRI DATI Forma tariffaria RCA Bonus/Malus Clausole speciali RCA Conducenti con eta' maggiore di 30 anni, Bonus: NESSU Provenienza veicolo Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus Classe CU 9 Classe Admiral 9 Convenzione N sospensioni patente negli ultimi 5 anni 0 N multe guida in stato di ebbrezza 0 Mesi totali di sospensione 0 N sinistri con colpa negli ultimi 5 anni 1 N sinistri senza colpa negli ultimi 5 anni 1 Mese e anno sinistri con colpa 12/2014 Mese e anno sinistri senza colpa 10/2014 Indice profilo buono Età del patentato più giovane nel nucleo familiare 26 o piu' 6. DATI PERSONALI CONTRAENTE PROPRIETARIO CONDUCENTE PRINCIPALE Persona fisica/giuridica Nome Cognome CONSTANTINESCU CONSTANTINESCU CONSTANTINESCU Data di nascita 13/06/1976 13/06/1976 13/06/1976 Sesso Maschio Maschio Maschio CNSPRN76H13Z129G CNSPRN76H13Z129G Nazione di nascita ROMANIA ROMANIA ROMANIA Residente in Italia da 0 0 0 Residenza/Sede legale Titolo di studio Professione Operaio generico Operaio generico Operaio generico Stato civile Figli minori di 17 anni Figli o familiari tra 17 e 25 anni Figli o familiari maggiori di 25 anni Anno patente Tipo patente Punti patente 20 o piu' 20 o piu' 20 o piu' Assicurato da anni N veicoli in famiglia 1 1 1 N conducenti in famiglia 1 1 1 Uso frequente altro veicolo Relazione con il contraente Cellulare Fax Email RAULEANAIT@YAHOO.IT RAULEANAIT@YAHOO.IT RAULEANAIT@YAHOO.IT Con la tua firma dichiari di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata sulla base delle tue dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l annullamento delle prestazioni, come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. Dichiarazioni e comunicazioni del contraente ) Sottoscritto il 25/05/2017 FIRMA dove indicato (freccia) e ILTRA il modulo a contratto@conte.it Le garanzie RCA, Incendio e furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) SE in virtù di un accordo di coassicurazione. N CONTRATTO Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi naturali e Atti vandalici sono prestate da Admiral Insurance (Gibraltar) Limited N CONTRATTO La garanzia Tutela legale è prestata da Arag Assicurazioni - società a socio unico. N CONTRATTO La garanzia Infortuni del conducente è prestata da Admiral Insurance (Gibraltar) Limited [AIGL] N CONTRATTO Accetto, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Presto il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell Informativa ex art. 13 del D. Lgs n. 196/03 (tutela dei dati personali). Dichiaro di aver ricevuto, di approvare e di sottoscrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione: Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/ Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo Tipo Modello: PGCC12 PAG 2 DI 2
SERVIZIO RINVI CONTRATTO DI POLIZZA - PARTE GENERALE - COPIA DA FIRMARE 1. IDENTIFICATIVO CONTRATTO Contraente CONSTANTINESCU Riferimento n Motivo EMISSIONE POLIZZA Data decorrenza 26/05/2017 Data scadenza 26/05/2018 Pagamento Carta di credito X Carta prepagata Bonifico Frazionamento Annuale X Semestrale Totale premio annuo lordo Totale alla firma Importo seconda rata Scadenza seconda rata 26/11/2017 2. GARANZIE LIMITAZIONI PREMIO ANNUO LORDO X Responsabilità civile auto RCA Cose: minimo di legge. - Persone: 5.000.00 Servizio carrozzerie convenzionate Sconto - 20% con il massimo di 5.00 Dispositivo satellitare Incendio e furto Eventi naturali Kasko Atti vandalici/eventi sociopolitici Collisione/Mini Kasko Somma assicurata Cristalli Franchigia Infortuni del conducente Massimale /Rimborso spese Diaria /Franchigia Assistenza stradale Tutela legale Sconto annuo RCA: TOTALE PREMIO ANNUO LORDO Provvigioni RCA: 28,98 6,2% del premio globale di rata Totale premio imponibile Diritti importo imponibile 365,44 4,00 In caso di pagamento semestrale, il TOTALE PREMIO ANNUO LORDO comprende gli interessi di frazionamento. Imposta (comprende l imposta nazionale + l imposta provinciale)* 59,12 Il premio non è valido se il veicolo appartiene a un parco di oltre 29 unità intestate a un unico proprietario. * Per maggiori dettagli consultare il Fascicolo Informativo e la parte speciale polizza RCA e danni. Contributo S.S.N. TOTALE ALLA FIRMA Importo seconda rata 38,80 3. INDIRIZZO DI SPEDIZIONE VIA VITELLIO 1, 46019 VIADANA(MN) 4. DATI VEICOLO Veicolo MAZDA MAZDA3 1Aª SERIE MAZDA3 1.6 TD 16V 109CV GIRO D'ITALIA - 5/ Data immatricolazione 01/06/ Anno acquisto 2010 Valore veicolo 50 Cilindrata 1560 Alimentazione Diesel Antifurto No antifurto Ricovero notturno Box Km annui 10.000 Uso Privato Utilizzo del veicolo Tragitto casa-lavoro Vincolo Scadenza vincolo Ente vincolatario Modifiche Gancio traino GPL/Metano Altro, vedi dettagli: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n 374-00139) - C.C.I.A. di Roma n 1308291 - P. IVA n 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con n 309378. Autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento: iscrizione nell'elenco degli Intermediari assicurativi dell'unione Europea istituito presso l'ivass con n UE00006144.Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dell'ivass (www.ivass.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. Tipo Modello: PGCF12 PAG 1 DI 2
SERVIZIO RINVI 5. ALTRI DATI Forma tariffaria RCA Bonus/Malus Clausole speciali RCA Conducenti con eta' maggiore di 30 anni, Bonus: NESSU Provenienza veicolo Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus Classe CU 9 Classe Admiral 9 Convenzione N sospensioni patente negli ultimi 5 anni 0 N multe guida in stato di ebbrezza 0 Mesi totali di sospensione 0 N sinistri con colpa negli ultimi 5 anni 1 N sinistri senza colpa negli ultimi 5 anni 1 Mese e anno sinistri con colpa 12/2014 Mese e anno sinistri senza colpa 10/2014 Indice profilo buono Età del patentato più giovane nel nucleo familiare 26 o piu' 6. DATI PERSONALI CONTRAENTE PROPRIETARIO CONDUCENTE PRINCIPALE Persona fisica/giuridica Nome Cognome CONSTANTINESCU CONSTANTINESCU CONSTANTINESCU Data di nascita 13/06/1976 13/06/1976 13/06/1976 Sesso Maschio Maschio Maschio CNSPRN76H13Z129G CNSPRN76H13Z129G Nazione di nascita ROMANIA ROMANIA ROMANIA Residente in Italia da 0 0 0 Residenza/Sede legale Titolo di studio Professione Operaio generico Operaio generico Operaio generico Stato civile Figli minori di 17 anni Figli o familiari tra 17 e 25 anni Figli o familiari maggiori di 25 anni Anno patente Tipo patente Punti patente 20 o piu' 20 o piu' 20 o piu' Assicurato da anni N veicoli in famiglia 1 1 1 N conducenti in famiglia 1 1 1 Uso frequente altro veicolo Relazione con il contraente Cellulare Fax Email RAULEANAIT@YAHOO.IT RAULEANAIT@YAHOO.IT RAULEANAIT@YAHOO.IT Con la tua firma dichiari di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata sulla base delle tue dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l annullamento delle prestazioni, come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. Dichiarazioni e comunicazioni del contraente ) Sottoscritto il 25/05/2017 FIRMA dove indicato (freccia) e ILTRA il modulo a contratto@conte.it Le garanzie RCA, Incendio e furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) SE in virtù di un accordo di coassicurazione. N CONTRATTO Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi naturali e Atti vandalici sono prestate da Admiral Insurance (Gibraltar) Limited N CONTRATTO La garanzia Tutela legale è prestata da Arag Assicurazioni - società a socio unico. N CONTRATTO La garanzia Infortuni del conducente è prestata da N CONTRATTO Accetto, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Presto il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell Informativa ex art. 13 del D. Lgs n. 196/03 (tutela dei dati personali). Dichiaro di aver ricevuto, di approvare e di sottoscrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione: Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/ Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo Tipo Modello: PGCF12 PAG 2 DI 2
SERVIZIO RINVI CONTRATTO DI POLIZZA - PARTE SPECIALE POLIZZA RCA E DANNI 7. COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE ADMIRAL INSURANCE COMPANY LIMITED [AICL]: sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n 04080051 - P. IVA GB74276 - Capitale Sociale 37.300.000 - la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l operato, con n 219824. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet della FCA (www.fca.org.uk). ADMIRAL INSURANCE (GIBRALTAR) LIMITED [AIGL]: sede legale a Gibilterra presso First Floor, 24 College Lane Gibraltar GX11 1AA è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n 85455 - Capitale Sociale 58.000 - La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola l operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell FSC (http://www.fsc.gi). GREAT LAKES REINSURANCE (UK) SE [GLR]: sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ è soggetta all attività di direzione e di coordinamento di Münchener Rückversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n SE000083 - P. IVA GB447280148 - Capitale sociale 114.000.000 - La Compagnia è iscritta nel registro delle Compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l operato, con n 202715. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet della FCA (www.fca.org.uk). 8. IDENTIFICATIVO CONTRATTO Contraente CONSTANTINESCU Riferimento n Motivo EMISSIONE POLIZZA Data decorrenza 26/05/2017 Data scadenza 26/05/2018 Pagamento Carta di credito X Carta prepagata Bonifico Frazionamento Annuale X Semestrale Totale premio annuo lordo Totale alla firma Importo seconda rata Scadenza seconda rata 26/11/2017 9. GARANZIE LIMITAZIONI PREMIO ANNUO LORDO X Responsabilità civile auto RCA Cose: minimo di legge. - Persone: 5.000.00 Servizio carrozzerie convenzionate Sconto - 20% con il massimo di 5.00 Dispositivo satellitare Incendio e furto Collisione/Mini Kasko Somma assicurata Kasko Sconto annuo RCA: TOTALE PREMIO ANNUO LORDO Provvigioni RCA: 28,98 6,2% del premio globale di rata Totale premio imponibile Diritti importo imponibile 365,44 4,00 In caso di pagamento semestrale, il TOTALE PREMIO ANNUO LORDO comprende gli interessi di frazionamento. Imposta (comprende l imposta nazionale + l imposta provinciale)* 59,12 Il premio non è valido se il veicolo appartiene a un parco di oltre 29 unità intestate a un unico proprietario. * Per maggiori dettagli consultare il Fascicolo Informativo e la parte speciale polizza RCA e danni. Contributo S.S.N. TOTALE ALLA FIRMA Importo seconda rata 38,80 Segue dietro ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n 374-00139) - C.C.I.A. di Roma n 1308291 - P. IVA n 09661781006. Sede legale: Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Ty Admiral, David Street, Cardiff, South Glamorgan, CF10 2EH. Registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola l'operato, con n 309378. Autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento: iscrizione nell'elenco degli Intermediari assicurativi dell'unione Europea istituito presso l'ivass con n UE00006144.Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dell'ivass (www.ivass.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc. Tipo Modello: PSCRD07 PAG 1 DI 2
SERVIZIO RINVI 10. CONDUCENTI AGGIUNTIVI Conducente 1 Nome e Cognome Data di nascita Sesso Conducente 2 Nome e Cognome Data di nascita Sesso Codice fiscale Codice fiscale Nazione di nascita Residente in Italia da Nazione di nascita Residente in Italia da Residenza Professione Residenza Professione Anno patente Tipo patente Anno patente Tipo patente Uso frequente altro veicolo Uso frequente altro veicolo Relazione con conducente principale Relazione con conducente principale Conducente 3 Nome e Cognome Data di nascita Sesso Conducente 4 Nome e Cognome Data di nascita Sesso Codice fiscale Nazione di nascita Residente in Italia da Codice fiscale Nazione di nascita Residente in Italia da Residenza Professione Residenza Professione Anno patente Tipo patente Anno patente Tipo patente Uso frequente altro veicolo Relazione con conducente principale Uso frequente altro veicolo Relazione con conducente principale 11. DIRITTO DI RECESSO Stipulando un contratto con tecniche di vendite a distanza, puoi esercitare il diritto di recesso entro i 14 giorni successivi alla data di emissione della polizza. Qualora volessi recedere dal contratto, compila e firma il modulo diritto di recesso per ripensamento che trovi nel sito www.conte.it (in alternativa richiedi l invio di una copia per email). Spedisci il modulo insieme alla Carta Verde (se in possesso) e il Contratto di polizza firmato (se non già restituito) tramite raccomandata A/R a ConTe.it - EUI Limited Casella Postale n 20185-00128 Roma Spinaceto. Alla ricezione di tutti i documenti richiesti si procederà al rimborso del premio pagato e non goduto, al netto dell imposta, del contributo sanitario nazionale e di eventuali diritti amministrativi. Per maggiori dettagli consulta il Fascicolo Informativo 12. ALTRE INFORMAZIONI Ripartizione dell assicurazione L assicurazione è ripartita per quote tra le imprese indicate nel paragrafo 7. Compagnie di Assicurazione della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota così come indicato: AICL 45% - AIGL 45% - GLR 10%. Per maggiori informazioni sulle imprese e sulla loro situazione patrimoniale consultare il Fascicolo Informativo Il presente contratto sarà assoggettato alla riduzione tariffaria, connessa all evoluzione della classe di merito universale e interna, di cui alle tabelle 4 e 5 del Fascicolo Informativo Admiral Sottoscritto il 25/05/2017 La Compagnia di Assicurazione Admiral Insurance Company Ltd Tipo Modello: PSCRD07 PAG 2 DI 2