broker di assicurazioni INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA N PREVISTA, DEL CONTRATTO, NCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il contraente Tabella 1.1 Soggetto iscritto al registro degli intermediari assicurativi Nota per il contraente Cognome e Nome Qualifica Gli estremi identificativi e di MOTTA ALESSANDRO COLLABORATORE iscrizione dell intermediario possono essere controllati Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi visionando il registro unico degli intermediari Numero Data Sezione assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell IVASS E000116283 11/05/2007 E (www.ivass.it). Soggetto non iscritto al registro degli intermediari assicurativi Cognome e Nome Qualifica Attività svolta per conto di: Ragione sociale S.LORENZO S.r.l. Sede legale ed operativa Brescia Via XX Settembre 38/a Telefono 030 2405811 r.a. Fax 030 2938847 030 3752248 Posta elettronica E-mail: info@sanloregroup.it Sito Internet www.sanloregroup.it Iscrizione al registro degli intermediari assicurativi Numero Data Sezione B000116503 11-05-2007 B Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere controllati visionando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell IVASS (www.ivass.it). Estremi della polizza o dell appendice a cui si riferisce la dichiarazione Impresa delegataria N Polizza Ramo: Tabella 1.2 - Autorità competente alla vigilanza sull attività svolta IVASS Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo Via del Quirinale, 21-00187 ROMA S.LORENZO S.r.l. 25121 Brescia Via XX Settembre 38/a Tel. 030 2405811 r.a. Fax 030 2938847 Ufficio Sinistri. Fax 030 3752248 Reg. Unico Intermediari N B000116503 Capitale Sociale 200.000 i.v. Cod. fisc. E P.IVA 00933350175 R. E. A. di Brescia..N 158680 Sito Internet :www.sanloregroup.it E-mail :.info@sanloregroup.it PEC : info@pec.sanloregroup.it Certificato qualità dal 2003 Associato Modello M-154 Emesso il 15-06-2007 Revisione n. 00 Informativa precontrattuale conforme al mod. 7B - Regolamento n. 5 art. 49 G.U. N. 247 23-10-2006
PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi Tabella 2.1 Dichiarazioni dell intermediario S.Lorenzo S.r.l. e le persone riportate nella tabella 1.1 N detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una impresa di assicurazione Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della S.Lorenzo S.r.l. S.Lorenzo S.r.l., propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. Il Contraente ha il diritto di richiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l intermediario ha o potrebbe avere rapporti d affari. _ Il contraente ha richiesto ed ha ricevuto l elenco delle Imprese (allegato alla presente dichiarazione). _ Il contraente non ha richiesto l elenco delle Imprese che gli sono state verbalmente elencate. PARTE III Informazioni sulle forme di tutela del contraente Tabella 3.1 - Informazioni generali Ai sensi dell articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso; L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via Quirinale, 21 00187 Roma Tel.: +39 06/421.331 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all IVASS. Tabella 3.2 - Nota per il contraente e per l assicurato S.Lorenzo S.r.l è autorizzata - in forza di un accordo sottoscritto con l Impresa o con l agenzia ratificato dall impresa in corso di validità con la quale intermedia il contratto - ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati. Il pagamento eseguito in buona fede alla S.Lorenzo o ai suoi collaboratori ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. x S.Lorenzo S.r.l non è autorizzata - in forza di un accordo sottoscritto con l Impresa, con il Broker o con l agenzia ratificato dall impresa in corso di validità con la quale intermedia il contratto - ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati. Il pagamento eseguito in buona fede alla S.Lorenzo o ai suoi collaboratori non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente non impegna l impresa o, in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. In tal caso, l effetto liberatorio nei confronti del contraente e la copertura assicurativa oggetto del contratto decorrono dalla data riportata sulla quietanza rilasciata dall impresa. Nota per il contraente in ottemperanza all Articolo 131 del D.L. 07/09/2005, n.209 Codice delle Assicurazioni Private - Reg. ISVAP n.23 del 09 maggio 2008 Il premio annuo globale lordo RCA è stato determinato applicando uno sconto complessivo pari al % La provvigione RCA è pari ad Ai fini della comparabilità si precisa che la provvigione riconosciuta all intermediario è pari al % sul premio annuo globale lordo RCA. Brescia: 30.06.2016 L Intermediario MOTTA ALESSANDRO Ricevuta del Contraente Codice fiscale: Partita IVA: Indirizzo: CAP: Località: Provincia: (1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore. Cognome e Nome Assicurato (1). Informativa precontrattuale conforme al mod. 7B - Regolamento n. 5 art. 49 G.U. N. 247 23-10-2006 pagina 2 di pagine 2
Regolamento ISVAP 5/2006 Allegato 7B o PARTE I Informazioni Generali relative all Intermediario che entra in contatto con il Contraente. DATI RELATIVI ALL INTERMEDIARIO PERSONA FICA 1. Cognome e nome: Ivan Memè 2. Qualifica: Responsabile dell attività di Intermediazione 3. Numero, Sezione e data di iscrizione nel registro: B000013645, sezione B, 01/02/2007 4. Sedi operative: viale Dante 17 23900 Lecco 5. Recapiti: Telefono: 0341/287278 Fax: 0341/286684 Indirizzo di posta elettronica ivan.meme@morgantibrokers.it Sito Internet www.morgantibrokers.it 6. Denominazione sociale dell impresa di cui sono offerti i prodotti Alcuni sottoscrittori dei LLOYD S OF LONDON TA PER IL CONTRAENTE: GLI ESTREMI IDENTIFICATIVI E DI ISCRIZIONE DELL'INTERMEDIARIO POSSO ESSERE VERIFICATI CONSULTANDO IL REGISTRO UNICO DEGLI INTERMEDIARI ASCURATIVI E RIASCURATIVI SUL TO INTERNET DELL'ISVAP: WWW.ISVAP.IT AUTORITÀ COMPETENTE ALLA VIGILANZA SULL'ATTIVITÀ SVOLTA: ISVAP Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private di Interesse Collettivo Via del Quirinale, 21-00187 ROMA.
PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi DICHIARAZIONI DELL'INTERMEDIARIO A. L'intermediario è detentore di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazioni? B. Un'impresa di assicurazioni o l'impresa controllante di un impresa di assicurazioni è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l'intermediario opera? C. L'intermediario, con riguardo al contratto proposto, ha fornito consulenze basate su un'analisi imparziale? D. L intermediario, in virtù di un obbligo contrattuale, è tenuto a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione? E. L'intermediario propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione? Si F. Per il contratto di assicurazione della Responsabilità Civile Auto proposto, la misura in valore assoluto ed in percentuale delle provvigioni o dei compensi, riconosciuto dall'impresa o distintamente dalle imprese, è pari a:. %,. euro
PARTE III Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente a) I premi pagati dal Contraente all intermediario e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario X sono versati in un conto separato, del quale può essere titolare anche l intermediario espressamente in tale qualità, e che costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso sono coperti da fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4 per cento dei premi incassati, con un minimo euro 15.000. b) L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c) il contraente e l assicurato, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, hanno la facoltà di : 1) ILTRARE RECLAMO SCRITTO ALL INTERMEDIARIO. Qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo - o in caso di assenza di riscontro da parte dell intermediario stesso entro il termine massimo di quarantacinque giorni - può rivolgersi a ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n. 21-00187 Roma allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall intermediario;; 2) RIVOLGER AL Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o ISVAP Via del Quirinale 21 00187 Roma Tel 39 06 421331 per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al paragrafo lettera b);
L intermediario dichiara che in forza dell accordo sottoscritto con Alcuni Sottoscrittori dei LLOYD S OF LONDON X incassare il premio di polizza; a pagare le somme dovute agli assicurati. Il pagamento del premio eseguito in buona fede all intermediario o ai suoi collaboratori, ai sensi dell art. 118 del d.lgs. 209/2005 : [X] Ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. [] Non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente non impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. Ivan Memè