UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA Imposta di bollo assolta in modo virtuale (Autorizzazione Ministeriale n. V/10/1097/9 del 23/07/94 AL RETTORE MAGNIFICO DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI VERONA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20/02/2001) Il/La sottoscritto/a M F chiede di essere ammesso/a per l anno accademico 2012/2013 al Master Universitario di primo livello in Nursing avanzato in area critica. A tale fine (consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445): e consapevole che la mancanza dei dati richiesti può comportare l eventuale non ammissione alle prove di selezione: D I C H I A R A di essere nato/a a Prov. Il di nazionalità e cittadinanza Codice Fiscale di essere residente in: via/piazza N C.A.P Comune Prov. Telefono: Cellulare: e-mail 1
di essere domiciliato durante l anno accademico in (indicare solo se diverso dalla residenza): in: via/piazza N C.A.P Comune Prov. Telefono: Cellulare: e-mail di essere in possesso del diploma di maturità conseguito presso l Istituto scolastico / con punti / (allegare alla domanda fotocopia del diploma di maturità) di essere in possesso del Diploma Universitario/Laurea Infermiere: Conseguito presso l Università di in data _ con la seguente votazione / 110 (In caso di conseguimento presso l Università degli Studi di Verona indicare il numero di matricola N matr. ) Ai fini della concessione dell incentivo per i laureati entro i termini di durata normale del corso di studio (rif. Art. 8 del bando di concorso), di aver conseguito la laurea di I livello (D.M. 509/99) presso l Università degli Studi di Verona a seguito degli studi compiuti nel periodo dal _(data immatricolazione) al (data laurea); (allegare alla domanda fotocopia del diploma di laurea) di essere in possesso del diploma di Infermiere Professionale (diploma rilasciato da Scuole Regionali o altri enti di formazione non universitari) Conseguito presso in data _ con la seguente votazione Prova scritta / Prova orale / Prova pratica / (allegare alla domanda fotocopia del diploma di Infermiere) 2
Studenti stranieri Possono richiedere l iscrizione i candidati in possesso di un titolo accademico equiparabile, per durata e contenuto, al titolo accademico italiano richiesto per l'accesso al Master (Laurea in Infermieristica) e diploma di maturità. L iscrizione, tuttavia, resta subordinata alla valutazione della idoneità dei titoli da parte del Comitato Scientifico del Master ai soli fini dell iscrizione, nonché al superamento delle prove di ammissione. Documenti da allegare obbligatoriamente al momento della presentazione della domanda Titoli conseguiti al termine di un periodo scolastico di almeno 12 anni, validi per l accesso ai corsi di laurea presso le Università italiane, debitamente corredati di traduzione ufficiale in lingua italiana e muniti di legalizzazione e di dichiarazione di valore in loco a cura della Rappresentanza italiana competente per il territorio nel Paese al cui ordinamento appartiene l istituzione che ha rilasciato il titolo. Laurea in Infermieristica o titolo equiparabile per durata e contenuto (titolo conseguito con un percorso di studi aggiuntivo al termine di un periodo di almeno 12 anni di scolarità), con relativa legalizzazione, traduzione ufficiale e dichiarazione di valore a cura della Rappresentanza Diplomatica o Consolare Italiana competente. documento di identità in corso di validità di essere attualmente non occupato di essere attualmente occupato di svolgere attualmente la propria attività professionale di INFERMIERE (specificare se in regime di dipendenza o libero professionale) presso: Indicare Azienda sanitaria/ospedale/casa di Cura/Cooperativa/altro Indirizzo: via/piazza N C.A.P Comune Prov: sede di lavoro: Unità Operativa/Servizio/reparto/ In regime di lavoro (barrare la casella interessata): Dipendente Libero Professionista Rapporto di lavoro (barrare la casella interessata): Full Time Part Time Specificare ore settimana DICHIARA di esercitare la professione di Infermiere complessivamente da anni e mesi alla data di scadenza del Bando ( 9 novembre 2012). Allegare alla domanda documentazione valida ad attestare l attività professionale in Italia (es. certificato di servizio del datore di lavoro, stato di servizio) 3
ALLEGARE ALLA DOMANDA Fotocopia semplice del documento di identità in corso di validità; Fotocopia semplice del diploma di maturità; Fotocopia semplice del diploma di infermiere; Dichiarazione sostitutiva iscrizione Collegio IPASVI Attestazione dell attività professionale svolta in Italia Curriculum Vitae et Studiorum (ATTENZIONE ai fini della valutazione dei Titoli saranno valutate ESCUSIVAMENTE le informazioni riportate utilizzando il modello - allegato 1); Clausola di consenso al trattamento dei dati personali (compilazione obbligatoria - allegato 2). Dichiara infine di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nello specifico bando. Con osservanza. Verona, lì Firma dell interessato IMPORTANTE La domanda di ammissione deve essere presentata inderogabilmente entro il termine e con le modalità contenuti nello specifico bando di ammissione all Università degli Studi di Verona - Direzione Studenti Area Post Lauream, Ufficio Master e Corsi di perfezionamento, Corticella Paradiso, 6 37129 Verona. 4
(Allegato 1) CURRICULUM VITAE ET STUDIORUM Si consiglia di compilare con la massima accuratezza in quanto i dati riportati nella presente dichiarazione saranno oggetto di valutazione per l ammissione al corso. Il/La sottoscritto/a consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 44 DICHIARA Dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli: Titolo di studio (indicare solo se diverso dal diploma di Infermiere; es. ulteriore Laurea): Conseguito presso l Università di Voto I / 1. Corsi di Studio post diploma/laurea di Infermiere conseguiti (es. Laurea specialistica, Corsi di perfezionamento, Corsi Master, Corsi di specializzazione, conclusi con valutazione finale, della durata non inferiore a sei mesi) Conseguito presso (specificare l ente organizzatore) Con la seguente valutazione / Conseguito presso (specificare l ente organizzatore) Con la seguente valutazione / 5
2. Corsi di aggiornamento attinenti al profilo professionale di Infermiere frequentati negli ultimi 3 anni (A PARTIRE DAL 30 SETTEMBRE 2009) Allegare fotocopia 6
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3. Corsi frequentati: barrare con una X i corsi frequentati ed inserire nello schema l anno di frequenza (allegare fotocopia) Avvenuta partecipazione BLS Corso data BLS-D PBLS PBLS-D ALS PALS GESTIONE VIE AEREE 8
4. Attività docenza negli ultimi 3 anni (A PARTIRE DAL 30 SETTEMBRE 2009) Allegare fotocopia lettera d incarico Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico 9
Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico 5. Relatore presso Congressi o Convegni negli ultimi 3 anni (A PARTIRE DAL 30 SETTEMBRE 2012) allegare fotocopia dell Ente organizzatore Titolo dell intervento dell Ente organizzatore Titolo dell intervento 10
dell Ente organizzatore Titolo dell intervento 6. Esperienza professionale di Infermiere in Area critica Periodo da a per la durata di anni mesi giorni Unità Operativa Azienda, Ente, (nome e indirizzo) Periodo da a per la durata di anni mesi giorni Unità Operativa Azienda, Ente, (nome e indirizzo) Periodo da a per la durata di anni mesi giorni Unità Operativa Azienda, Ente, (nome e indirizzo) 11
Titolo 7. Pubblicazioni (allegare le 2 ritenute più rilevanti) Autori/Coautori Rivista Anno di pubblicazione Titolo Autori/Coautori Rivista Anno di pubblicazione Area riservata agli infermieri che alla data della scadenza del bando hanno un rapporto di lavoro dipendente/libero professionale con strutture del Sistema Sanitario della Regione Veneto con una delle seguenti Aziende sanitarie: Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona ULSS 20 ULSS 21 ULSS 22 Il/La sottoscritto/a Dichiara di svolgere attualmente la propria attività Infermiere presso: Azienda sanitaria/ Ospedale/ Casa di cura/ altro Indirizzo Dal presso l Unità Operativa/servizio/Reparto di 12
Il Richiedente dichiara, infine: di impegnarsi a produrre, su richiesta, ogni documento attestante quanto indicato nella presente domanda di aver preso visione ed accettare le caratteristiche del Corso Master come riportato nella nota di indirizzo di essere a conoscenza che dichiarazioni non veritiere comportano l esclusione dal Corso Master. Verona, li...... (firma del Candidato) 13
Allegato 2 INFORMATIVA ART. 13 D.lgs. 196/2003 I dati personali forniti dai candidati potranno formare oggetto di trattamento per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione della procedura concorsuale e a quelle consequenziali. Il trattamento avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, nel rispetto del D.lgs. 196/2003, testo unico in materia di protezione dei dati personali. In relazione a tali trattamenti, gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Verona con sede in Verona, Via dell Artigliere n 8. CLAUSOLA DI CONSENSO (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali") A seguito dell'entrata in vigore del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali, il trattamento dei dati degli studenti da parte delle Università è sottoposto a particolari vincoli di riservatezza. E' quindi necessario l'espresso consenso dell'interessato affinché l'amministrazione Universitaria possa divulgare i dati anagrafici e del titolo di studio ad Imprenditori, Associazioni di categoria, Enti, Ditte, Agenzie ed altri soggetti privati che ne facciano richiesta per selezione e corsi di formazione, ai fini di un successivo inserimento professionale. Si chiede, pertanto, di esprimere il proprio CONSENSO/DISSENSO completando i dati riportati nel sottostante riquadro. IL/LA SOTTOSCRITTO/A AUTORIZZA L' Amministrazione Universitaria a divulgare le notizie di cui sopra, a norma del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, art. 23; NON AUTORIZZA La divulgazione dei propri dati anagrafici e del titolo di studio in quanto non desidera che il proprio nominativo compaia in elenchi richiesti dai soggetti di cui sopra. DATA FIRMA LEGGIBILE 14