UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA Imposta di bollo assolta in modo virtuale (Autorizzazione Ministeriale n. V/10/1097/9 del 23/07/94 AL RETTORE MAGNIFICO DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI VERONA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20/02/2001) Il/La sottoscritto/a M F Chiede di essere ammesso/a per l anno accademico 2013/2014 al Corso di Perfezionamento in Modelli Organizzativi dell Assistenza Infermieristica (riservato ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie) A tale fine consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: D I C H I A R A di essere nato/a a Prov. Il di nazionalità E cittadinanza Codice Fiscale di essere residente in: via/piazza N C.A.P Comune Prov: Telefono: Cellulare: ai fini della riduzione della contribuzione di cui all art. 9 del Bando di concorso, di essere in condizione di disabile con grado: pari o superiore al 66% tra il 50% e 65% ai fini della riduzione della contribuzione di cui all art. 9 del Bando di concorso, di essere uno studente straniero in possesso di borsa di studio rilasciata dal Governo italiano. Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 1

2 di essere domiciliato durante l anno accademico in (indicare solo se diverso dalla residenza): in: via/piazza N C.A.P Comune Prov: ( ) Telefono: Cellulare: di essere in possesso del seguente diploma di Scuola Media secondaria Superiore (diploma di maturità conseguito al termine di un periodo scolastico di almeno 12 anni, valido per l accesso ai corsi di Laurea presso le Università italiane): Diploma in Conseguito presso l Istituto in data con punti / Allegare alla domanda copia del diploma di maturità di essere in possesso: (barrare la voce di interesse): Diploma universitario Laurea ante riforma (D.M. 509/99) Laurea triennale In Conseguito presso l Università di in data con la seguente votazione / 110 (In caso di conseguimento presso l Università degli Studi di Verona indicare il numero di matricola N matr. ) Ai fini della concessione dell incentivo per i laureati entro i termini di durata normale del corso di studio (rif. Art. 8 del bando di concorso), di aver conseguito la laurea triennale, magistrale o specialistica (cancellare la voce che non interessa) presso l Università degli Studi di a seguito degli studi compiuti nel periodo dal (data immatricolazione) al (data laurea); Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 2

3 Diploma non rilasciato dall Università (es scuola regionale) di essere in possesso del Diploma delle Professioni Sanitarie conseguito in base alla normativa precedente degli appartenenti alle professioni sanitarie di cui alle leggi 26 febbraio 1999 n. 42 e 10 agosto 251, ritenuto valido, ai sensi dell art. 10 della Legge 8 gennaio 2002 n. 1, per l accesso ai Master ed agli altri Corsi attivati dall Università, purché in possesso del Diploma di maturità. Diploma in Conseguito presso in data con la seguente Valutazione finale / Studenti stranieri Possono richiedere l iscrizione i candidati in possesso di un titolo accademico equiparabile, per durata e contenuto, al titolo accademico italiano richiesto per l'accesso al Master. L iscrizione, tuttavia, resta subordinata alla valutazione della idoneità dei titoli ai soli fini dell iscrizione, nonché al superamento dei rispettivi esami di ammissione. Documenti da allegare obbligatoriamente al momento della presentazione della domanda Titoli conseguiti al termine di un periodo scolastico di almeno 12 anni, validi per l accesso ai corsi di laurea presso le Università italiane, debitamente corredati di traduzione ufficiale in lingua italiana e muniti di legalizzazione e di dichiarazione di valore in loco a cura della Rappresentanza italiana competente per il territorio nel Paese al cui ordinamento appartiene l istituzione che ha rilasciato il titolo. Laurea in Infermieristica o titolo equiparabile per durata e contenuto (titolo conseguito con un percorso di studi aggiuntivo al termine di un periodo di almeno 12 anni di scolarità), con relativa legalizzazione, traduzione ufficiale e dichiarazione di valore a cura della Rappresentanza Diplomatica o Consolare Italiana competente. documento di identità personale in corso di validità di svolgere attualmente la propria attività professionale presso: Indicare l Azienda Sanitaria / Ente / Istituto Via Con la qualifica di (Infermiere, TSRM, Fsisioterapista, Ostetrica ) Indicare l Unità Operativa/Servizio tel. Dipendente Libero Professionista di esercitare la professione sanitaria di complessivamente da anni e mesi (alla data di scadenza del bando: 06 novembre 2013) di svolgere funzioni di Coordinamento complessivamente da anni e mesi (alla data di scadenza del bando: 06 novembre 2013) Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 3

4 di essere in possesso del seguente requisito di accesso al Master/Corso di perfezionamento: 5 (cinque) anni di effettivo servizio nel ruolo di Coordinatore alla data di scadenza del bando 06 novembre (Allegare documentazione comprovante) SI NO di essere stato formalmente incaricato del coordinamento della seguente area dipartimentali o area organizzativa complessa dal al ALLEGA: Clausola di consenso al trattamento dei dati personali (obbligatoria: allegato 1) Curriculum Vitae et Studiorum (redatta ESCLUSIVAMENTE secondo il modello dell allegato 2) Fotocopia diploma di maturità e ulteriori titoli di studio Fotocopia semplice del documento di identità (obbligatorio) Dichiara infine di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nello specifico bando. Con osservanza. Verona, lì Firma dell interessato IMPORTANTE La domanda di ammissione deve essere presentata inderogabilmente entro il termine e con le modalità contenute nello specifico bando di ammissione all Università degli Studi di Verona - Direzione Didattica e Servizi agli Studenti Macro Area Scienze della Vita e della Salute Area Medicina e Chirurgia - U.O. Carriere Scuole di Specializzazione e Post Lauream, Via Bengasi, Verona. Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 4

5 (Allegato 1) INFORMATIVA ART. 13 D.lgs. 196/2003 I dati personali forniti dai candidati potranno formare oggetto di trattamento per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione della procedura concorsuale e a quelle consequenziali. Il trattamento avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, nel rispetto del D.lgs. 196/2003, testo unico in materia di protezione dei dati personali. In relazione a tali trattamenti, gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Verona con sede in Verona, Via dell Artigliere n 8. CLAUSOLA DI CONSENSO (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali") A seguito dell'entrata in vigore del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali, il trattamento dei dati degli studenti da parte delle Università è sottoposto a particolari vincoli di riservatezza. E' quindi necessario l'espresso consenso dell'interessato affinché l'amministrazione Universitaria possa divulgare i dati anagrafici e del titolo di studio ad Imprenditori, Associazioni di categoria, Enti, Ditte, Agenzie ed altri soggetti privati che ne facciano richiesta per selezione e corsi di formazione, ai fini di un successivo inserimento professionale. Si chiede, pertanto, di esprimere il proprio CONSENSO/DISSENSO completando i dati riportati nel sottostante riquadro. IL/LA SOTTOSCRITTO/A AUTORIZZA L' Amministrazione Universitaria a divulgare le notizie di cui sopra, a norma del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, art. 23; NON AUTORIZZA La divulgazione dei propri dati anagrafici e del titolo di studio in quanto non desidera che il proprio nominativo compaia in elenchi richiesti dai soggetti di cui sopra. DATA FIRMA LEGGIBILE Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 5

6 (Allegato 2) Si consiglia di compilare con la massima accuratezza in quanto i dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati per la valutazione dei titoli CURRICULUM VITAE ET STUDIORUM DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20/02/2001) Il/La sottoscritto/a M F nato/a a Il chiede di essere ammesso/a per l anno accademico 2013/2014 a: Corso di Perfezionamento in Modelli Organizzativi dell Assistenza Infermieristica (riservato ai Coordinatori delle Professioni Sanitarie) A tale fine consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: D I C H I A R A 1. Corsi di studio post base conseguiti successivamente al corso professionalizzante (es. Laurea specialistica, Master, Corsi di specializzazione, Corsi di perfezionamento, Scuola dirette a fini speciali, Corso per abilitazione a funzioni direttive conclusi con esame e valutazione finale) Denominazione Conseguito presso (specificare l ente organizzatore) nell anno Con la seguente valutazione / Denominazione Conseguito presso (specificare l ente organizzatore) nell anno Con la seguente valutazione / Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 6

7 2. Corsi di aggiornamento accreditati ECM attinenti al proprio profilo professionale e al coordinamento frequentati da 1 ottobre 2010 a 6 novembre 2013 Denominazione Promosso da (specificare l ente organizzatore) Durata del corso: ore Data Crediti ECM Denominazione Promosso da (specificare l ente organizzatore) Durata del corso: ore Data Crediti ECM 3. Attività docenza/didattica e tutoriale svolta da 1 ottobre 2010 a 6 novembre 2013 Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico Anno di svolgimento Argomento/Disciplina Committente (Università, aziende sanitarie, enti privati ) Destinatari tipo di corso totale ore incarico Anno di svolgimento Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 7

8 4. Attività di conduzione e/o partecipazione a gruppi di progetto 5. Pubblicazioni (allegare fotocopia delle due pubblicazioni ritenute più rilevanti) Titolo Autori/Coautori Rivista Anno di pubblicazione 6. Esperienze di Coordinamento Ente/ Azienda Sanitaria: con la funzione di coordinamento formalmente assegnata di: Presso l Unità Operativa/Servizio di: per la durata di anni mesi Ente/ Azienda Sanitaria: con la funzione di coordinamento formalmente assegnata di: Presso l Unità Operativa/Servizio di per la durata di anni mesi Il sottoscritto dichiara infine di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nello specifico bando e che le dichiarazioni non veritiere comporteranno l esclusione dal Master o dai Corsi di Perfezionamento. Verona, li (firma del Candidato) Macro Area Scienze della vita e della salute - U.O. Carriere Scuole di specializzazione e post lauream 8